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VTE抗凝治疗－－从指南到实践 贾 鑫 解放军总医院血管外科 凝血机制——三大体系 抗凝药物作用位点 ■ FIRST STEP 肝素的出现 ■ SECOND STEP LMWH 防治VTE ■ THIRD STEP 新型抗栓制剂 - 口服/皮下给药 - 无需监测 - 疗效/安全性更加优化 - 非动物源性 - 无实验室检测误差 ACCP8支持证据的方法学力度 Grade 1（1级推荐） 获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐） Grade 2（2级推荐） 对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议） 证据级别 高质量：A 中等质量：B 较低质量：C VTE一级预防： 识别高危患者 预防性抗凝 VTE危险因素 VTE危险因素评价 DVT药物治疗： 高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C＋） 急性DVT患者，门诊患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次优于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施 治疗首日采用华法林联合LMWH或UFH，当INR稳定并且2.0时，停止肝素（证据级别：1A） 严重肾功能衰竭患者，静脉UFH优于LMWH（证据级别：2C） 存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1A） 首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：1A） 首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证据级别：2A） DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到30~40mmHg （证据级别：1A） 应用LMWH治疗的急性DVT患者，不推荐常规监测抗Xa因子水平（证据级别：1A） DVT患者，不推荐常规应用全身静脉溶栓（证据级别：1A） 对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（证据级别：1A） 调整华法林剂量使INR维持于2.5(范围，2.0~3.0)（证据级别：1A） 不推荐高强度华法林抗凝（INR,3.1~4.0）; 不推荐INR低于2.0~3.0的低强度华法林治疗(INR，1.5~1.9)（证据级别：1C） DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别：1A） Patients with iliofemoral DVT are the subset of patients with the largest thrombus burden and highest risk for postthrombotic morbidity, with up to 75% having chronic painful edema and 40% having venous claudication when treated with anticoagulant therapy alone. －－－ACCP 9 PE治疗策略 谢 谢 Dr . JiaXin@gmail . com 全身和局部溶栓 大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗 （证据级别：1A） 对于血流动力学不稳定者，建议使用全身溶栓治疗 (证据级别：2B) 建议不要使用经导管局部溶栓治疗 （证据级别：1C） 接受溶栓药物的PE患者，全身用药2小时，而不是24小时（证据级别：2C） 导管抽吸 大多数PE患者，不推荐（证据级别：1C）。 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。 肺动脉血栓切除术 大多数PE患者，不推荐(证据级别：1C)。 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者（证据级别：2C）。 腔静脉滤器 适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者（证据级别：2C）。 解放军总医院血管外科 * | MDT Confidential 致死性PE 有症状VTE 近端DVT 腓肠肌DVT 年发生率 单纯DVT PE 伴有或不伴 DVT 高达 69/100,0003 高达 145/100,0001,2 Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. Si