山东省护理文书书写基本要求和格式.pptVIP

山东省护理文书书写基本要求和格式（２０１０年修订版） 依　据 《关于印发病历书写基本规范》(卫医政发「2010」11号) 《关于加强医院临床护理工作的通知》(卫医政发「2010」7号) 《关于推行表格式护理文书的通知》 简化护理文书书写，促进护士贴近患者。 指导思想 简化不必要的书写，简单明了，重点突出 护士有更多的时间和精力为患者服务 保证患者安全，落实护理核心制度 保持标准的连续性 护士需要填写或书写的护理文书 体温单 医嘱单 手术记录单 危重患者记录 护理日夜交接班报告 体温单 （一）体温单的书写要求 1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑、碳素墨水笔填写。各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰，均使用正楷字体书写。数字特殊说明外，均使用阿拉伯数字表示，不书写计量单位。 2.在体温单40~42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。请假，转出不写。 3.体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。 4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素墨水笔填写。 5.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 6.手术后日数连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。例：第一手术1天又做第二次手术即写1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次手术的第14天。 7.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 8.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试的体温、脉搏相连。 （二）体温、脉搏、呼吸、大便等的纪录 1.体温的纪录 （1）体温曲线用蓝色笔或碳素墨水笔绘制，以“X”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。 （２）降温30分钟后测量的体温是以红圈“”表示，再用红色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应与降温前体温相连 （3）如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变化情况记录在体温记录本中。 （4）体温骤然上升（1.5℃以上）或体温突然下降（2℃以上）者要进行复试，在体温右上角用红笔划复试标号“√”。 （5）常规体温每日15:00测试1次。当日手术患者7:00、19:00各加试1次，手术后3天内每天常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人，即时测量体温一次，记录在相应的时间栏内。 （6）发热患者（体温≥37℃）每4小时测试1次。如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情免试。体温正常后连测3次，在改常规测试 2 脉搏的记录 （1）脉搏以红点“●”表示，连接曲线用红笔绘制。 （2）脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“○” （3）短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。心率以红圈“○”表示，脉搏以红点“●”表示，并以红线分别将“○” 与“●”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色笔画斜线构成图像。 3 呼吸的记录 （1）呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数用蓝黑或碳素黑水笔，上下错开填写在“呼吸数”项的相应时间纵列内，第一次呼吸应当记录在上方。 （2）使用呼吸机患者的呼吸以○表示，在“呼吸数”项的相应时间纵列内上下错开用黑笔画○，不写次数。 4大便的纪录 1） 应在15：00测试体温时询问患者24小时内的大便次数，并用蓝黑或碳素墨水笔填写。 2）大便失禁者，用”*”表示，用”☆”表示人工肛门。 3）三天之内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次数纪录于体温单内。 4）灌肠一次后大便一次。应在当日大便次数栏内写1/E，大便两次2/E，无大便写0/E,11/E表示自行排便一次灌肠后又排便一次。 （三）其他内容纪录 1.出量（尿量 痰量 引流量 呕吐量）入量纪录 按医嘱及病情需要，用蓝黑或碳素墨水如实填写24小时总量。 2.血压，体重的记录 血压，体重应当按医嘱或护理常规测量并用蓝黑或碳素墨水笔记录，每周至少一次。入院当天应有血压，体重的记录。手术当日在术前常规测试血压一次，并记录与体温单相应栏内，如为下肢血压应当标注，入院时或住院期间因病情不能测量体温时，分别用“平车”或“卧床”表示。 病重（病危）患者护理记录 1.用蓝黑或碳素墨水笔纪录，规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 2.书写