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关于请协助开展职业病诊断与鉴定有关工作的函 编号： 安全生产监督管理局： 贵局辖区内 （单位） （先生/女士）要求进行职业病诊断/鉴定，我单位已接受/受理。根据《中华人民共和国职业病防治法》的规定，因职业病诊断/鉴定工作需要，请贵局协助完成以下工作（打“√”部分）： 1.督促用人单位提供职业病诊断/鉴定有关资料 （ ） 2.提供该用人单位自 （起始日期）的日常监督检查信息（ ） 3.请依法组织现场调查，并请及时反馈工作场所职业病危害因素情况 （ ） 4.劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议，请在三十日内对异议作出判定 （ ） 5.劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供工作场所职业病危害因素检测结果等资料，请在三十日内对工作场所职业病危害因素情况作出判定 （ ） 如果提供的材料是复印件，请注明“此件与原件相符”并加盖公章。如遇特殊情况不能按时完成相应工作，请函复我单位。 职业病诊断机构/职业病鉴定办事机构地址： ； 邮政编码： ； 联系电话： ； 传真： 　　 。 （公章） 年 月 日 抄送：（用人单位、劳动者）。 职业病诊断不予受理通知书 ： 经本诊断机构对你提交的《职业病诊断申请书》及所附资料进行审核，认为存在下列第 项情形，不符合《中华人民共和国职业病防治法》和卫生部《职业病诊断与鉴定管理办法》第十一条之规定，决定不予受理。 （一）缺少劳动者可靠的职业史书面材料； （二）健康检查没有发现异常的； （三）申请疾病种类超出职业病诊断机构被批准的项目或范围； （四） 当事人向多个职业病诊断机构提出申请，其中一个诊断机构已经受理； （五）劳动者或（和）用人单位提供的资料不真实或者不一致，直接影响职业病诊断正常进行； （六）未按规定缴纳职业诊断费用。 （七）缺少工作场所历年职业病危害因素检测、评价资料复印件 （八）其它: 特此函告。 申请人签字: 经办人签字： 四川省总工会成都工人疗养院 二 年 月 日 备注：本通知书一式二联，第一联留存，第二联交申请者。 尘肺病报告卡 表 表 号：卫统 表 制表机关：卫生部 批准机关：国家统计局 批准文号：国统制[ ] 号 有效期至： 年 姓名： 身份证号： 联系电话： 卡片 序号 省（自治区、直辖市） 地、市 县 乡镇 ???????????????????? 用人单位基本信息 名称 组织机构代码????????-? 通讯地址 邮编 联系人 联系电话 经济类型 行业 企业规模 1大型? 2中型? 3小型? 4微型? 5不详? 报告类别 1新病例? 2死亡病例? 3首次晋期病例? 4再次晋期病例? 性别 1男?　2女? 出生日期 年 月 日 开始接尘日期 年 月 日 统计工种 尘肺种类 实际接尘工龄 年 月 诊断I期 年 月 日 合并症* 1.肺结核?　 诊断日期 年 月 日 2.肺及支气管感染? 诊断日期 年 月 日 3.自发性气胸? 诊断日期 年 月 日 4.肺心病? 诊断日期 年 月 日 5.肺癌? 诊断日期 年 月 日 诊断Ⅱ期 年 月 日 诊断Ⅲ期 年 月 日 死亡日期 年 月 日 死因 诊断单位（盖章）： 单位负责人：