透析室2017年带教演讲 幻灯片.pptVIP

继发性甲状旁腺功能亢进 概念 病因 症状 病例分享 概念 慢性肾脏病(CKD)发展到CKD3期和终末期（CKD5）常常出现骨、矿物质代谢紊乱，骨组织学表现为以继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）为代表的高转运骨病和低转运骨病，以往将其统称为肾性骨营养不良或肾性骨病具有起病隐匿，危害严重的临床特点。 随着人口老龄化和透析技术的发展，终末期肾脏病患者生存期不断延长，带来了慢性肾脏病相关的并发症的高患病率，当肾小球滤过率从60ml／min下降到20ml／min时，高磷血症由1%增加到30%继发性甲状旁腺功能亢进症的发病率由17%增加到85%。 肾性骨营养不良是各种肾脏病因导致的代谢性骨病总称，是由于慢性肾病导致的体内维生素D代谢异常，钙、磷代谢紊乱以及甲状旁腺激素分泌亢进而导致，其骨病理改变以SHPT的高转运骨病为主，也包括无动力骨病和低转运骨病，是CKD患者常见并发症之一。 病因 ①低钙血症 ②磷潴留 ③维生素D代谢异常 ④骨化三醇不足及其受体减少 ⑤钙敏感受体的下调和钙调定点异常 ⑥酸中毒 ⑦基因多态性 ⑧甲状旁腺激素（PTH）降解减少 ⑨骨骼对PTH的抵抗 ⑩长期透析的影响等。上述诸因素共同相互作用，多数病人最终导致甲状旁腺增生、肥大以及PTH 的过度合成、分泌，导致SHPT，发生高转运骨病 慢性肾功能不全 钙磷代谢紊乱 继发性甲旁亢 症状 （1）骨病表现 骨骼是首先受累器官，而骨痛是最常见的症状，常发生在承重骨，足跟、髋骨、腰、背等部位，可伴明显压痛。初期仅表现为骨骼疼痛，伴随肌无力，晚期四肢活动及肌力明显受限，表现为下蹲困难、上下楼困难和“鸭子样步态”的行走困难，疼痛进行性加重逐渐延至全身。 （2）骨外脏器损害表现 最常见的症状有皮肤瘙痒，燥热，皮肤小斑疹或丘疹，皮肤内钙质样物质沉着；心血管症状表现多样，可以有高血压、动脉硬化、左室肥厚，心瓣膜钙化，反复心力衰竭、低血压等 （3）转移性钙化和心血管钙化 关节、肌肉等软组织处可发生无痛性、可活动的包块，进行性增大，X线表现为团块样高密度影，包块体积逐渐增大可以影响关节活动受限，称肿瘤样钙化.心血管钙化主要指主动脉钙化、中小动脉钙化、心瓣膜钙化和冠状动脉钙化。 （4）钙化防御 也称钙性尿毒症性小动脉病，是一组临床并不常见，但致死率较高的，以外周组织缺血性坏死、皮肤溃疡形成和血管钙化为特征的临床综合征，多见于长期透析或肾移植患者。 （5）特殊临床类型 晚期SHPT患者可以是伴随着鸡胸、驼背的退缩人综合症、双手杵状指样畸形，面部狮样改变，面部畸形甚至进食困难等，这些患者严重营养不良，体重下降，胸廓呈钟样畸形，肺容量缩小，严重心肺功能障碍，肺部感染高发，死亡率增加。 治疗 一 饮食治疗 进食低磷、低钾、优质蛋白饮食 二 药物治疗 1.钙磷结合剂，如碳酸钙 2.维生素D，如阿法骨化醇胶囊 3.活性维生素D衍生物（帕立骨化醇） 4.拟钙剂-西那卡塞 三 手术治疗 1.全切不种植 2.全切后种植 病例 张宝明，男，52岁，2007年1月首次透析治疗至今每两周5次，于2013年3 月行甲状旁腺腺瘤切除术，术后手臂种植 术前化验结果 ca:2.33mmol/L， P:2.07mmol/L, ALB;41.1 g/L 全段甲状旁腺素：1593pg/ml Ca*p：57.8mg2/dl2 术后 全段PTH 患者术后理想 但患者饮食控制不理想，依从性差，血磷逐渐升高，因患者手臂术后有种植，有可能复发，需反复向患者宣教。 健康宣教 低磷饮食控制血磷 透析患者由于在清除毒素和水分的同时还会丢失蛋白质、氨基酸等营养物质，因此要适当增加蛋白质的摄入 而食物中的蛋白质是磷的主要来源，磷摄入量通常与蛋白质摄入量及种类密切相关，限制磷的摄入也会限制蛋白质的摄入。 所以要尽量选择相含磷少或磷吸收率低的蛋白质 如（蛋类、乳制品、豆类） 透析患者每日饮食磷摄入800-1000mg 运动 血液透析患者在身体允许的情况下，适当的运动可以减少骨钙的流失，防止肌肉萎缩，促进血液循环，提高机体免疫功能。经常晒太阳还可以增加身体内维生素D的生成，促进钙吸收。 透析患者越来越多，继发性甲状旁腺功能亢进患者比例高，护理工作中还需认真反复学习多跟患者交流宣教，让患者提前认识到疾病的进展和危害，不能单纯以为只要透析就能好好活着的错误观点。避免及减少骨病的发生。 谢谢！