重大疾病责任认定.pdfVIP

重大疾病的责任认定 王 建 民 1 目录  重大疾病基本知识概述  恶性肿瘤的责任认定  严重心肌病责任认定  急性心肌梗塞 2 第一部分重大疾病基本知识  什么是重大疾病保险  重大疾病保险的保障功能  重大疾病的行业规范 3 什么是重大疾病保险  重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同 约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术 时,给付保险金的健康保险产品。  重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾 病治疗提供经济支持。  重大疾病保险由来于1983年的南非，95年，重大疾病保 险被引入中同内地市场，现已发展成为健康保险市场上 重要的保障型产品。 4 重大疾病保险的保障功能  重大疾病保险所保障的 “重大疾病”通常具有以下两个基本特征： 一是 “病情严重”，会在较长一段时间内严重影响到患者及其家 庭的正常工作与生活；二是 “治疗花费巨大”，此类疾病需要进 行较为复杂的药物或手术治疗，需要支付昂贵的医疗费用。  重大疾病保险给付的保险金主要有两方面的用途：一是为被保险 人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用；二 是为被保险人患病后提供经济保障，尽可能避免被保险人的家庭 在经济上陷入困境。 5 重大疾病的行业规范  健康险管理办法管理变化  重大疾病使用规范  保险公司约定重大疾病的必要性 6 健康保险约定疾病责任的两点重要管理变化 1）保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊 断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医 疗技术条件发展的趋势。 2）健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医 学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断 标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。 7 思考一 什么样的诊断标准是符合通行的医学诊断标 准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势的？ 1、根据保监会下发的的 《重大疾病保险的疾病定义使 用规范》内容。 2、但目前随着医学进步和对临床病例特点认识积累， 该标准和通行的医学诊断标准之间还存在差距。 3、可视该标准为监管部门认可的通行医学诊断标准。 8 思考二 保险公司是否仍然有必要在健康保险产 品条款中约定疾病诊断标准 1、首先是根据 《合同法》的规定，格式合同条款应当详尽细致避免歧义， 同时订立合同双方应当基于真实的意思表示，其基础就在于合同双方理解 无歧异的合同条款，因此，保险公司仍有义务、责任和必要对疾病的通行 诊断标准通过释义的准确文字描述方式进行约定。