世界民航事故调查跟踪（客舱安全专辑）.pdfVIP

世界民航事故调查跟踪 2014 年第2 期(总第69 期) 客舱安全专辑 中国民航大学民航安全科学研究所 二○一四年二月 目 录 事故调查：阿提哈德航空B773 孟加拉湾遇到湍流多人受伤1 事故调查：因特天空DH8C 柏林机场起飞滑行时紧急制动7 事故调查：达美航空公司B752 西雅图附近遭遇中度颠簸10 事件调查：斯堪的纳维亚A343 哥本哈根进近时遭遇颠簸12 事故调查报告：美国联合航空B744 唐山附近遭遇强颠簸14 事故调查：布鲁塞尔航空RJ1H 滑行时液压油喷射伤乘客16 事件调查：冰岛航空B752 巡航阶段客舱耳机插孔过热冒烟18 事故调查：埃及航空B772 开罗起飞前准备时驾驶舱内起火21 事故调查：阿提哈德航空B773 孟加拉湾遇到湍流多人受伤 2011 年10 月18 日，一架阿拉伯联合酋长国阿提哈德航空公司波音777-300 客机（注册号 A6-ETC），执行EY-421 航班从菲律宾马尼拉飞往阿联酋迪拜。世 界协调时21:00，飞机飞越仰光和加尔各达答管制区交界处的RINDA 航路点，在 孟加拉湾上方FL340 高度层飞行时，机组在气象雷达上发现有一个独立的积雨云 团正在形成，于是驾驶飞机向右转避让。飞机在机身垂直于该积雨云方向时，遭 遇了严重的湍流和闪电，飞机垂直加速度在-0.68G 到+1.98G 之间，爬升超过指 定飞行高度600 英尺，自动驾驶仪脱开并且抖杆器激活。颠簸造成1 名乘务员和 1 名乘客受重伤，另有7 名乘务员和5 名乘客受轻伤。在询问了关于伤员的医疗 建议后，飞机继续飞往迪拜并安全降落，受伤人员被送往医院。 图1：损坏的乘客服务面板 阿拉伯联合酋长国民航局（GCAA）在其发布的初始调查报告中称，除了一名 乘客在盥洗室之外，其余所有乘客在遇到湍流时都在座位上，大部分乘务员在她 1 们休息的双层床铺上，另外几名则在厨房工作。 在遇到湍流的过程中，很多乘客与头顶上方的乘客服务面板发生磕碰导致头 部受伤。飞机外部没有受损，客舱的损伤仅限于乘客服务面板、两个掉下来的氧 气面罩和断裂的客舱面板。 图2：掉下来的氧气面罩 2012 年 11 月，阿联合酋GCAA 发布了此次事故的最终调查报告，总结此次 湍流事故如下： 2 飞行机组： 以下因素的组合导致了航迹偏离过晚：  机组的协调；  机组资源管理；  高频通信困难；  在飞行情报区（FIR）转换和随后的无线电通信出现问题时，机长都不在驾 驶舱内；  在气象雷达上识别出恶劣天气过晚；  在遇到严重湍流之后机长没有及时回到驾驶舱,影响了正常的机组资源管理 环境。 客舱机组 （CC）：  在座椅安全带指示灯打开后，乘务员没有有效地监控乘客对盥洗室的使用；  座椅安全带指示灯打开后，乘务员还在厨房和相关区域执行例行的工作。 机长（持有航线运输驾驶员执照，2011 年 7 月份完成了机长课程，没有提 供进一步关于飞行经验的数据）离开了驾驶舱在外面休息，坐在商务舱的位置上。 副驾驶（持有航线运输驾驶员执照，作为副驾驶第四次单飞）是操控飞行员。第 三（后备）副驾驶（持有航线运输驾驶员执照）坐在临时位置上（巡航轮班飞行 员座位）并且协助操控飞行员与仰光和加尔各达的无线电通信。第二副驾驶（持 有航线运输驾驶员执照）没有被列为在巡航过程中轮班的飞行员，坐在观察员的 座位上。 事发前航路上的天气晴朗（云层和能见度都很好），但是随后机组观察到了 独立的雷暴单体在前方大约20 海里或者飞行两分钟时间将到达的位置，因此打 开了系紧座椅安全带的指示灯，大多数乘客系好了他们的安全带。当时并没有月 光，机组只能在他们的气象雷达显示器上看到雷暴。 与此同时，在向加尔各达飞行情报区移交时，仰光管制区的无线电频率中传 来了令人迷惑的信息，并且上传的一组空中交通管制数据进一步分散了机组的注 意力。为了弄清楚仰光提供的混乱并且含糊的信息，第二副驾驶