急性单纯性阑尾炎临床路径表单.doc

急性单纯性阑尾炎临床路径表单医师版 住院号: 姓名: 性别: 年龄： 科别: 适用对象: 急性单纯性阑尾炎 患者 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院天数: 7天 实际住院天数: 天 出院诊断： 时间 住院第1天（急诊手术） 年 月 日 主要诊 疗工作 □ A1询问病史，体格检查 □ A2 书写病历 □ A3 上级医师、术者查房并完成查房记录 □ A4 完成术前小结 □ A5制定治疗方案 □A6完善相关检查和术前准备 □ A7女性患者必要时请妇科会诊 □ A8 通知手术室，急诊手术 □A9术者、麻醉师及巡回护士三方进行患者核对，填写《手术安全核对表》及《手术风险评估表》□A10完成术后病情记录 □A10完成手术记录 重点 医嘱 长期医嘱（术前）： □ B1 外科I级护理 □ B2 禁食 □ B3 陪护一人 临时医嘱（术前）： □B4 急查血、尿常规 □B5 急查凝血功能 □B6 急查肝肾功能、电解质、血糖 □B7 心电图 □B8 胸片 □B9腹部立卧位平片 □10 腹部B超 □B11 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） □ B12 抗生素皮试 □B13 预防性用药（术前0.5至2小时内） 头孢呋辛或头孢噻肟 （参照药品说明书） 静脉点滴；头孢类过敏者用克林霉素（参照药品说明书）； 手术医嘱： □B14 通知手术室手术方式：在连续硬膜外麻醉/联合麻醉急诊行阑尾切除术 □B15 备皮 □B16 安定 10mg （小儿按体重算）手术前30分钟 im □B17 阿托品 0.5mg手术前30分钟 im（小儿按体重算） □B18 必要时留置导尿 长期医嘱（术后）： □B19 术后常规护理 I级护理 □B20 禁食水 □B21 术后平卧位6小时 □B22 吸氧（必要时） □B23 心电监护（必要时） 临时医嘱（术后）： □B24 头孢呋辛钠或头孢噻肟（参照药品说明书）， 头孢类过敏者用克林霉素（参照药品说明书）ivgtt，qd； □B25 其他补液根据情况给予 □B26 术后必要时用镇痛药 □B27 术后切除物送病检 知情 谈话 □C1 知情谈话签字 □C2 大型医疗设备检查同意书签字 □C3 贵重药品或自费药品同意书签字 □ C4 手术同意书签字 □ C5 麻醉同意书签字 病情变 异记录 □ 无 □ 有 医师签名 时间 住院第2天（术后第1天） 年 月 日 主要诊 疗工作 □ A1 上级医师查房 □ A2 完成术后第一天病程记录 □ A3观察一般生命体征， 注意体温情况 □ A4 观察肠功能恢复情况 □ A5汇总辅助检查结果 □ A6 观察有无并发症 重点 医嘱 长期医嘱： □ B1 术后护理常规、外科II级护理 □ B2 肛门排气或肠蠕动恢复后全流食 □B3 停止留置导尿 □ B4 陪护一人 临时医嘱： □ B5 继续用抗生素 □B6 其他补液根据情况给予 知情 谈话 病情变 异记录 □ 无 □ 有 医师签名： 住院第3天（术后第2天） 年 月 日 主要诊 疗工作 □ A1 完成术后第二天病程记录 □ A2观察切口情况 □ A3观察一般生命体征 □ A4 观察有无并发症 重点 医嘱 长期医嘱： □ B1 II级护理 □ B2 全流食 □ B3 陪护一人 临时医嘱： □ B4继续用抗生素 □B5其他补液根据情况给予 □B6 根据患者情况决定检查项目 知情 谈话 病情变 异记录 □ 无 □ 有 医师签名： 时间 住院第4天（术后第3天）