急性左衰、高血压急症、肾动脉狭窄pbl.docVIP

西藏民族学院医学院 PBL案例 （急性左心衰、高血压急症、肾动脉狭窄） 指导老师：胡群英 患者：赵兴山 指导课1： 赵兴山，男，55岁，因呼吸困难1周、加重1天入院。 现病史：1周前无诱因出现活动后喘憋，伴咳嗽、咳白色泡沫样痰、夜间阵发性呼吸困难。1天前呼吸困难加重、端坐呼吸、大汗。急诊室测血压215/145mmHg，心率114次/分，予以乌拉地尔静脉泵入后，血压降至180/120mmHg. 既往史：高血压10年，间断服用复方降压片，平素血压180/120mmHg左右。无糖尿病、冠心病、脑血管病及代谢性疾病史。患者有高血压家族史。吸烟40年（60支/天）。 体格检查:体温36.5，血压185/120mmHg脉搏85次/分.半卧位，颈静脉无怒张。双肺呼吸音粗，右肺低可闻及少量水泡音。心界左下扩大，心音低，心率85次/分，律齐，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，腹背未闻及异常血管杂音。双下肢无水肿。 实验室检查：尿比重1.025，尿蛋白（+++）、尿酮体（+）、尿隐血（+++）；血清尿素氮14.34mmol/l肌酐215umol/l尿酸466umol/l；总胆固醇5.90mmol/l低密度脂蛋白3.85mmol/l;心肌肌钙蛋白0.07ng/ml、B型脑钠肽前体（pro-BNP）＞3000pg/ml. 心电图：电轴左偏，RⅠ+SⅢ＞2.5mv,SV1+RV5＞4.0mv;左室导联S-T段压低，T波倒置。 胸部X线：心影增大，双侧肋隔角清晰。 要点： 初步诊断是什么？ 如何进行危险分层？还需要做和检查？ 应与哪些病进行鉴别诊断？重点与注意哪两种情况的鉴别?还需要做和检查？ 指导课2： A.分层评估： 危险因素：高血压3级、吸烟、高脂、肥胖（BMR28.5kg/m2）. 靶器官损害：颈动脉超声结果是颈动脉内膜增厚伴斑块形成，超声心动图示：左室肥厚，眼底检查;视网膜动脉硬化。 合并症:血肌酐高，尿微量球蛋白高， 空腹餐后血糖均高 B.鉴别急性左心衰病因 心肌标志物阴性。超声心动图左室增大肥厚，LVEF29.4%.动态心电图无动态变化，动态血压186-120mmHg/85-117mmHg趋势图为反杓型。 冠造未见明显狭窄 C.继发性高血压筛查 肾动脉造影示左右肾动脉起始部狭窄（50%）外，血尿电解质、甲状腺功能、肾素活性、血醛固酮和血管紧张素Ⅱ水平、血浆醛固酮/肾素活性比值、皮质醇节律、血儿茶酚胺、双肾超声以及肾上腺磁共振成像均未见异常。 1.根据上述情况该患者应定为哪一组？ 2.该患发生急性左心衰的病因是什么？ 3.制定个体化治疗方案 患者肾动脉狭窄与高血压有关吗？ 高血压急症如何降压？