住院病人问卷调查表.docVIP

住院病人问卷调查表 尊敬的同志： 您好！欢迎您参加我院组织的民意测验，我们希望通过您的真实回答反映出群众对我院医疗服务工作的意见和看法。谢谢您的合作！ 通州市第七人民医院行风建设领导小组 ★您在本次就医期间最 满 意的工作人员的姓名是（ ）。 ★您在本次就医期间最不满意的工作人员的姓名是（ ）。 一、关于医生 ㈠您对为您服务的医生的服务是否满意？( ) 1.很满意 2.较满意 3.一般 4.不满意 5.很不满意 ㈡您认为为您服务的医生的技术：( ) 1.好 2.较好 3.一般 4.差 5.很差 ㈢为您服务的医生是否经常到病房巡视，并耐心解答您的疑问？（ ） 1.经常巡视、耐心解答 2. 除查房外不巡视、简单解答 3. 传呼后巡视并解答 ㈣为您服务的医生除为您看病外，与您有没有其它交流？ 1.有 2.无 ㈤为您服务的医生的姓名或工号：（ ） 二、关于护士 ㈠您对为您服务的护士的服务是否满意？( ) 1.很满意 2.较满意 3.一般 4.不满意 5.很不满意 ㈡您认为您所接触的护士技术：( ) 1.好 2.较好 3.一般 4.不满意 4.很不满意 ㈢为您服务的护士是否经常到病房巡视，并耐心解答您的疑问？（ ） 1.经常巡视、耐心解答 2. 除治疗外不巡视、简单解答 3. 传呼后巡视并解答 ㈣ 当您打传呼时护士能否及时到床边、处理是否满意？( ) 1.及时满意 2.较满意 3.一般 4.不及时不满意 5.未用红灯 ㈤为您服务的护士除为您治疗外，与您有没有其它交流？ 1.有 2.无 ㈥为您服务的护士的姓名或工号：（ ） 三、关于药房 ㈠您对为您服务的药房工作人员的服务是否满意？( ) 1.满意 2.较满意 3.一般 4.不满意 5.很不满意 6.没接触 ㈡为您服务药房工作人员是否嘱咐您服药方法，并耐心解答您的疑问？（ ） 1.是 2.否 ㈢为您服务药房工作人员是否向您回答“没有××药品”？（ ） 1.有 2.无 ㈣为您服务的药房工作人员的姓名或工号：（ ） 四、关于辅助检查科室（请标记为您服务的具体科室） ㈠您对为您服务的检验科、放射科或B超室人员的服务是否满意？( ) 1.满意 2.较满意 3.一般 4.不满意 5.很不满意 6.没接触 ㈡为您服务检验科、放射科或B超室人员是否及时向你发放检查报告或告诉您取报告的时间？（ ） 1.是 2.否 ㈢为您服务的检验科、放射科或B超室人员的姓名或工号：（ ） 五、关于收费人员 ㈠您对为您服务的挂号收费处工作人员的服务是否满意？( ) 1.满意 2.较满意 3.一般 4.不满意 5.很不满意 6.没接触 ㈡为您服务的挂号收费处工作人员是否唱收唱付？（ ） 1.是 2.否 ㈢为您服务的挂号收费处工作人员是否及时解答病人对收费的疑问？（ ） 1.是 2.否 ㈣为您服务的挂号收费处工作人员的姓名或工号：（ ） 六、其它 ㈠您在本院就诊期间，当您找不到相关科室或医生，向本院其它职工询问时，他们是否能详细告知您？（ ） 1.能详细告知 2.不理我 3.态度粗暴 ㈡您对您所接触的工勤人员的服务是否满意？( ) 1.满意 2.较满意 3.一般 4.不满意 5.很不满意 6.没接触 ㈢您对医疗护理质量是否满意、放心？( ) 1.满意放心 2.较满意放心 3.一般 4.不满意不放心 5.很不满意不放心 ㈣您对医院服务环境、病区卫生等是否满意？( ) 1.满意 2.较满意 3.一般 4.不满意 5.很不满意 ㈤我院是否有职工让您去其它医院就诊？（ ） 1.有 2.无 如果“有”，其姓名或工号（ ） ㈥您在这次就医期间是否给医院工作人员送过钱物？(如送过，请详细书写) ㈦您对医院工作有什么建议，请用文字简述。 ㈧ 方便的话，请您留下联系电话： 填写完毕请放入您旁边的意见箱，谢谢您的支持配合！