治疗学但中的新理念：对危重病人如何处理.pptVIP

治疗学中的新理念——“12345”疗法  一、“一个中心”寻找和解除危及生命的原发病（伤）。 这在治疗上具有举足轻重的意义，是治“本”之举、治“源”之策。在危及生命的原发病（伤）处理上，若有重大失误或遗漏，就会造成极严重后果，其它一切措施都会于事无补。如严重颅脑伤及时手术减压、血肿清除；腹腔脏器和大血管破裂的及时修补或摘除；气胸和血胸的充分引流；粉碎性长骨干骨折整复固定等。 实例2： 84岁老太太，车祸后“头皮广泛撕脱”，伤口出血不止。神清，有意识保护腹前钱包。头部伤口简单包扎，因担心漏诊，故做全身CT和胸腹B超。检查途中头部敷料脱落，出血如注，未予处理。1小时后全部检查完毕，老人血压70/60mmHg，脉搏细弱无力，鲜血浸透枕头。入ICU时，重度休克，伤口不再出血，虽快速补液无效果，不久，失血性休克而死。失误何在？ 五、如果同时出现两个具相同危险、而治疗上又相互矛盾的病变时。应权衡利弊、对比选择、以最小代价取得最好结果。 例如：脑科大手术后并失血性休克。脑肿胀脑水肿和失血性休克都可致命。处理：必须补液扩容抗休克，改善微循环，这此基础上，适度脱水，降低颅压，入量出量；随休克改善逐步转为入量=出量，再根据病情，演化为入量出量，情况稳定后，再转为出入平衡。 二、“两个基本点”：确保充分合理氧供；补液扩容、改善微循环； （一）确保呼吸道通畅，充分氧供。危重病人治疗措施中，首先就是确保病人合理氧供。如果严重缺氧，就会直接影响疗效和预后。氧供的重要性怎么强调都不过份。因为脑组织虽然仅占体重2%，但血供却占心输出量的15%， 理由：在彻底止血前，按超常补液会造成血压升高，加重出血；血液过度稀释，不易形成新的凝血块或使已形成的凝血块脱落，降低机体凝血机能，引发再出血；会造成肺水肿、肺间质水肿，不利于氧的弥散；血液过度稀释，血色素降低，不利于氧的携带和运送。 三、“三个环节”：适度调温，纠正酸中毒，纠正凝血功能障碍。 （一）适度调温 降温，是一项重要的治疗措施。适度降温确可降低脑组织氧耗，保护血脑屏障，减轻脑水肿，减轻脑细胞结构的破坏，促进脑功能修复。但是，降温须适度，不是越低越好。颅内温度维持在340C左右，周身体温350C -370C为宜。  四、“四个平衡”：体液平衡，电解质平衡、酸硷平衡和渗透压平衡； （一）体液平衡 临床上，掌握体液平衡至关重要。常见两种倾向：体液过多，体液过少。 五、“五个要点”：抗感染，血管活性药应用，调节血糖，营养支持，激素应用。 （一）抗感染 注意15条： 1、危重病人，因免疫力下降和其它诸多因素的干扰，合并感染司空见惯，预防和治疗感染顺理成章。 2、因抗生素的广泛使用，包括不合理的扩大治疗，要想在治疗过程中轻而易举找到致病菌，并非易事，有近半数病例血培养阴性，缺少细菌学依据。 “治疗学新理念”可归纳为 一个中心：寻找和处理危及生命的原发伤为中心 二个基本点：补液扩容抗休克和合理充分的氧供 三个环节：合理调温，改善凝血功能，纠正酸中毒 四个平衡：液体平衡，电解质平衡，酸硷平衡和渗透压平衡 五个要点：预防感染，血管活性药物的应用，调节血糖，营养支持，激素， 诸多疾病对凝血功能影响： 肝功能衰竭（如酒精性肝硬化、重症肝炎、急性肝坏死），尿毒症，严重感染，脓毒血症时，细菌释放的内毒素可引起血小板滞留在毛细血管循环中。不论革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、立克次体均可对血小板直接产生毒性作用。 艾滋病可引发出血。酒精、氯霉素可抑制骨髓造血功能、致血小板减少。阿斯匹林可影响凝血机制。法华令可影响维生素K的依赖因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活性。肝素可增加凝血酶和其它凝血因子的抑制作用。激素也可促进出血。重度营养不良（恶液质），疾病极危重阶段（MODS）均可构成出血的基础。 2、治疗 从三个方面着手： （1）血液系统本身。如血友病，输入机体缺乏的凝血因子Ⅷ或Ⅸ（冷沉淀）。对过量使用抗凝血剂者可输入血浆或FFP（新鲜冰冻血浆），维生素K10~15mg/d。对稀释性凝血病可给1单位FFP+血小板，或10单位PRBC（浓缩红细胞）+12单位血小板。 （2）非血源性 对肝素用量过度者给硫酸鱼精蛋白（1mg硫酸鱼精蛋白可中和100单位肝素）。超过10天的库血，其中功能性血小板、Ⅷ、Ⅴ因子已耗竭贻尽，无助纠正出血。尤其当出血量3000ml时，机体中各种凝血因子大部消耗，再输入大量库血很难纠正出血。肝脏除Ⅷ因子外，可合成其它所有凝血因子，故肝衰的一个致命结果是出血。所以在危重病人治疗中，护肝是“固本