外科医嘱与医疗文书书写规范.pptVIP

外科临床医嘱及医疗文件书写规范 一、常用处方格式及外科医嘱常规 A、门诊处方书写格式： B、临时医嘱书写规范 1、常用入院临时医嘱示范 2、手术医嘱 C、外科常用长期医嘱规范 按治疗方式原则 按治疗药物种类原则 1、外科常见入院长期医嘱示范 2、外科术后长期医嘱示范 二、常见外科医疗文件书写要求 病程记录之入院3天内记录 病程记录之术后3天内记录 一般手术记录书写规格 以阑尾炎手术为例做说明： C、特检申请单书写要求 * 顺德区第一人民医院心胸外科 张克强 A、门诊处方格式 B、临时医嘱书写规范 1、入院临时医嘱常规 2、手术医嘱常规 C、长期医嘱书写规范 1、入院长期医嘱常规 2、术后长期医嘱常规 R 剂型 药物全名 药物规格 总量 使用方式 使用剂量 R Tab Digoxin 0.25mg X 7片 Sig: 0.25mg tid Cap Ranitiding 0.15 X 28片 Sig: 0.15 bid Sol Mixt Brown 100ml X 2瓶 Sig: 10ml qid 头孢拉啶胶囊 250mg X 18片 Sig: 500mg 3 X III R Inj 10% G. S 100ml X 3 Inj Penicillin—Na 320万u 1X3 AST( ) Inj vit k1 10mg X 1Amp Sig: 10mg iv 临时医嘱是为短期治疗或临时的医疗处置所设计的医嘱，其应用范围是： 仅在三天内使用的药物：如使用磷酸可待因做1--3天的止咳治疗。 仅使用一次的药物或处置：如入院时的抽血化验；B超；ECG；胸片；CT；使用格拉司琼做止呕治疗；腹穿；胸穿；清创缝合术等。 血 I II BG 尿常规 大便常规 凝血三项 免疫三项 电肾10项 肝功能10项 乙肝6项 *肿瘤5项 *肝炎常规 ECG B超：肝胆胰脾双肾*子宫附件 胸腹联透*胸部正侧位片 *CT 胃镜 食道吞钡 纤支镜 1、明上午8AM送手术室在XX麻醉下行XX手术 2、今晚10PM后禁食（术晨禁食） 3、备皮、更衣 4、配X型全血 XX ml 配X型血浆 XX ml 5、Inj Procaine AST ( ) Inj Penicillin—Na ( ) 6、术前停留胃管、尿管 7、今晚8PM肥皂水灌肠 （术前晚8PM肥皂水灌肠） *今晚明晨清洁灌肠 *石蜡油 30ml po 8PM 8、Inj luminal 0.1 im Inj Atropin 0.5mg 术前30分 *Inj Scopolamini 0.3mg 9、带物品上手术室： 水封瓶一套 纤维蛋白元 0.5 一次性胸带一条 一次性负压瓶一个 使用3天以上的药物或治疗措施及观察指标原则上要开长期医嘱。 书写长期医嘱的两原则： 1、先开静脉输液医嘱 2、再开静脉注射医嘱 3、最后开口服药医嘱 1、先开抗菌素 2、次开主要治疗药物 3、再开辅助治疗药物 4、最后开一般治疗药物 按外科常规护理 II 级护理 普食（糖尿病饮食） * 测BP、P bid Inj 10% G.S 100 ml Inj Penicillin—Na 320万U