基本医疗保险基金补缴情况表(表十).doc

基本医疗保险基金补缴情况表（表十） 单位名称（公章）： 社会保险登记证编码： 单位：元、角、分 序 号 姓 名 公民身份 号 码 性 别 补缴 原因 补缴起 止时间 月 数 职工缴 费工资 基 数 （元） 补缴 金额 合计 其 中 个人应缴金额合 计 其 中 单位 应缴 金额 合计 其 中 基本医疗基金应缴 大额医疗互助资金应缴 基本医疗基金应缴 大额医疗互助资金应缴 公务员补 助资金应缴 甲 乙 丙 丁 戊 己 庚 辛 1=2+5 2=3+4 3 4 5=6+7 6 7 8 本页合计 ───── ───────── ─ ── ────── 累计 ───── ───────── ─ ── ────── 单位经办人： 社保经办机构申报岗： 单位负责人： 社保经办机构（盖章）： 填表日期： 年 月 日 审核日期： 年 月 日 填表说明：1. 此表由用人单位填报两份，经社保经办机构审核后，用人单位和社保经办机构申报岗各留存一份。 2. 在“补缴原因”栏内，请按照以下分类填写编码： 1 未按时参统 2 补基数 3 调转延时 4 退休补缴 5 其它 6 个人补缴 3. 如果某一参保人员在进行补缴时涉及两个（含两个）以上缴费工资基数的须分栏填写其补缴情况。 补缴医疗保险费经办事例 XXX单位补缴医疗保险费 基本医疗保险基金补缴情况表（表十） 单位名称（公章）：XXX单位 社会保险登记证编码： 11010100000 单位：元、角、分 序 号 姓 名 公民身份 号 码 性 别 补缴 原因 补缴起 止时间 月 数 职工缴 费工资 基 数 （元） 补缴 金额 合计 其 中 个人应缴金额合 计 其 中 单位 应缴 金额 合计 其 中 基本医疗基金应缴 大额医疗互助资金应缴 基本医疗基金应缴 大额医疗互助资金应缴 公务员补 助资金应缴 甲 乙 丙 丁 戊 己 庚 辛 1=2+5 2=3+4 3 4 5=6+7 6 7 8 1 李某某 男 3 2006.04 1 2000 243 43 40 3 200 180 20 本页合计 ───── ───────── ─ ── ────── 累计 ───── ───────── ─ ── ────── 单位经办人： 签字 社保经办机构申报岗： 单位负责人： 签字 社保经办机构（盖章）： 填表日期： 2006 年 4 月 5 日 审核日期： 年 月 日