拉克替醇散（天晴康欣）治疗便秘临床研究.docVIP

PAGE PAGE 5 拉克替醇散(天晴康欣)治疗便秘临床研究  病例报告表 临床试验单位名称： 科室名称： 患者姓名缩写： 主管医生签名： 研究开始日期： 年 月 日 研究结束日期： 年 月 日 病例报告表填写说明 保证研究是按照研究方案进行的。 字迹清晰，易于辨认。 填写必须准确，如果出现填写错误，应在错误处居中划一条单线，在临近地方修改，并签名、注明修改日期，不要使用涂改液，不要用刀刮除。 所有项目均应填写。在“□”处填入“×”表示选择此项。 请保持病例报告表的完整。 6、如果有不良事件发生，要如实填写不良事件记录表。 病人一般资料: 性别：男□ 女□ 年龄： 岁 身高： cm 病程： 年 本次便秘： 天 原发疾病： 便秘原因：原发性习惯性便秘□；由于日常生活改变而继发的便秘□；肛门疾患所致的继发性便秘（如痔、肛裂、肛瘘等）□；强制性卧床所致的继发性便秘□；因长期服某种药物继发的便秘□；其他原因引起的便秘□ 入组时：体重： kg 血压： / mmHg 心率： /min 结束时：体重： kg 血压： / mmHg 心率： /min 大便次数（次/天） 时间\次数 0 1 2 3 3 用药前 □ □ □ □ □ 1天 □ □ □ □ □ 2天 □ □ □ □ □ 3天 □ □ □ □ □ 4天 □ □ □ □ □ 5天 □ □ □ □ □ 6天 □ □ □ □ □ 7天 □ □ □ □ □ 大便性状 时间\性状 1型 2型 3型 4型 5型 6型 7型 用药前 □ □ □ □ □ □ □ 1天 □ □ □ □ □ □ □ 2天 □ □ □ □ □ □ □ 3天 □ □ □ □ □ □ □ 4天 □ □ □ □ □ □ □ 5天 □ □ □ □ □ □ □ 6天 □ □ □ □ □ □ □ 7天 □ □ □ □ □ □ □ 相关伴随症状评分：排便困难并伴不适 时间\分数 0 1 2 3 用药前 □ □ □ □ 1天 □ □ □ □ 2天 □ □ □ □ 3天 □ □ □ □ 4天 □ □ □ □ 5天 □ □ □ □ 6天 □ □ □ □ 7天 □ □ □ □ 相关伴随症状评分：腹痛或肛门灼烧感 时间\分数 0 1 2 3 用药前 □ □ □ □ 1天 □ □ □ □ 2天 □ □ □ □ 3天 □ □ □ □ 4天 □ □ □ □ 5天 □ □ □ □ 6天 □ □ □ □ 7天 □ □ □ □ 不良反应情况 如有脱落 脱落时间： 脱落原因： 实验室检查报告单黏贴处