第六章 医院管理.docxVIP

PAGE \* MERGEFORMAT PAGE \* MERGEFORMAT 1 PAGE 二级综合医院评审标准（2012年版） 第六章 医院管理 实 施 细 则 HYPERLINK \l _Toc346784371 第六章 医院管理 2 HYPERLINK \l _Toc346784372 一、依法执业 3 HYPERLINK \l _Toc346784373 二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 5 HYPERLINK \l _Toc346784374 三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 7 HYPERLINK \l _Toc346784375 四、人力资源管理 9 HYPERLINK \l _Toc346784376 五、信息与图书管理 13 HYPERLINK \l _Toc346784377 六、财务与价格管理 16 HYPERLINK \l _Toc346784378 七、医德医风管理 20 HYPERLINK \l _Toc346784379 八、后勤保障管理 22 HYPERLINK \l _Toc346784380 九、医学装备管理 27 HYPERLINK \l _Toc346784381 十、院务公开管理 31 HYPERLINK \l _Toc346784382 十一、医院社会评价 33 第六章 医院管理 一、依法执业 评审标准 评价要点 备注 6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院。 人事 6.1.1.1 院及科室命名规范，提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。凡医院内命名为“中心”、“研究所”等机构者，均持有省级及以上卫生行政部门批准的文件。 【C】 1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。 2.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。 3.医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。 6.1.1.1 院及科室命名规范，提供 的诊疗项目与执业许可 证上核准的诊疗科目全 部相符。凡医院内命名为 “中心”、“研究所”等 机构者，均持有省级及以 上卫生行政部门批准的 文件。 【B】符合“C”，并 1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊部明显处所，接受社会与公众监督检查。 2.医院内命名为“中心”或“研究所”等机构有卫生行政部门审批文件。 6.1.1.1 院及科室命名规范，提供 的诊疗项目与执业许可 证上核准的诊疗科目全 部相符。凡医院内命名为 “中心”、“研究所”等 机构者，均持有省级及以 上卫生行政部门批准的 文件。 【A】符合“B”，并 1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。 2.无对外出租、承包科室及“院中院”。 6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 6.1.2.1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 【C】 1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。 2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。 4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。 5.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。 6.1.2.1 在国家医疗卫生法律、法 规、规章、诊疗护理规范 的框架内开展诊疗活动。 【B】符合“C”，并 评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。 6.1.2.1 在国家医疗卫生法律、法 规、规章、诊疗护理规范 的框架内开展诊疗活动。 【A】符合“B”，并 职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。 6.1.2.2 医院开展法律法规教育，有教育评价。 【C】 1.有法律法规培训计划、课程安排及相关资料。 2.每年至少开展2次法律法规全员培训。 3.新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。 【B】符合“C”，并 1.进行培训教育评价，提高培训效果。 2.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥90%。 【A】符合“B”，并 员工对岗位相关的常用法律法规知晓率≥95%。 6.1.3由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。 6.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务。（★） 【