高泌乳素血症的诊课件.pptVIP

高泌乳素血症的诊治 高泌乳素血症的诊治 一、定义 高泌乳素血症是一类下丘脑功能失调、垂体肿瘤或药物影响等因素引起的垂体泌乳细胞分泌过多，导致循环中泌乳素升高为主要特点，表现为非妊娠期或非哺乳期溢乳，月经紊乱或闭经。 二、诊断 诊断的关键是明确病因，无明确病因者为特发性高泌乳素血症。 1 、病史 ：通过仔细询问病史，生理因素引起的泌乳素水平增高，如妊娠、哺乳、刺激乳头、性交、紧张、睡眠、摄食等。药物因素包括多巴胺受体拮抗剂、类固醇激素、抗精神、抑郁类药品、镇静剂、抗胃溃疡药、止吐剂、阿片类药品等，其他因素有垂体肿瘤，包括PRL腺瘤、GH腺瘤等。胸壁刺激、手术史、多囊卵巢综合征、肝肾功能衰竭、甲状腺功能减退、肾上腺功能减退等病史。 2 、临床表现 ⑴月经改变：患者表现为月经紊乱、月经稀发或闭经。由于排卵障碍而影响生育。 ⑵溢乳 ：泌乳素升高患者有溢乳。 ⑶其他 ：下丘脑垂体肿瘤引起颅内压迫症状，出现头痛，双颞侧视野缺失等。 3、体格检查 ⑴双乳挤压有一定量乳白色或浆液性乳汁分泌。 ⑵ 视野测定：当出现颅内压迫症状者作视野测定。 4、实验室检查： 正常血清PRL＞25ng/mL (560mIu/L 或 20ug/L),两次间隔30分钟检测，可除外由于应激引起的PRL升高。必要时测定TSH、FT3、FT4、肝肾功能。 5、 影像学检查： 病因不明同时PRL水平100ng/ml时，要考虑是否存在分泌泌乳素的颅内肿瘤及空蝶鞍综合征，需行MRI检查。垂体泌乳素腺瘤确诊需要获取病理组织，但一般很难获得，原则上经多巴胺受体激动剂治疗PRL下降，MRI提示肿瘤缩小可诊断为泌乳素肿瘤。 三、对生殖功能的影响 大部分患者由于催乳素升高可能激发下丘脑多巴胺释放而抑制邻近GnRH神经元GnRH分泌，因而垂体分泌FSH、LH基础分泌减少；卵泡对LH、FSH敏感性下降，卵巢对外源性促性腺激素反应降低或不反应；雌激素正反馈缺陷，LH峰性分泌抑制，造成月经紊乱、排卵障碍、闭经。长期未得到有效治疗，可引起骨质疏松，性器官萎缩等。血催乳素水平升高。可使黄体提前溶解，并抑制颗粒细胞合成孕酮引起黄体不健，反复流产。PRL还参与调节肾上腺雄激素产生，SHBG下降使循环中雄激素升高，干扰性腺轴，表现为高雄激素体征如出现痤疮，多毛等症状。 四、治疗： 遵循对因治疗原则。 1、垂体泌乳素腺瘤 ①肿瘤直径≤1cm为微腺瘤，有生育要求者首选药物治疗。溴隐亭为麦角类衍生物，是多巴胺受体的激动剂，可直接作用于垂体催乳素细胞，与多巴胺受体结合，抑制肿瘤增殖，从而抑制PRL分泌。胃肠道反应是该药的主要副反应，因而从小剂量开始，起始用药剂量1.25—2.5mg/天，每三天增加一次剂量，并建议餐中服用。如病人仍无法耐受，可改为阴道用药，经期肛门用药，阴道、直肠粘膜吸收可达到口服同样治疗效果。最大用药剂量一般不超过10—12.5mg/天，如治疗无效可适当再增加剂量，但一般认为如7.5mg/天无效，再增加剂量意义不大。药物有效率为80-90%。服药后血PRL水平开始下降。服药两周，溢乳消失或减少。服药4周，出现月经或恢复排卵，血PRL正常2-3个月后开始减量。 维持最低有效剂量1.25—2.5mg/天。完成生育后，可停服溴隐亭，改E—P序贯治疗。当最小维持量PRL不升高，瘤体不增大，持续治疗2—3年，可停服溴隐亭，每六个月随访PRL，必要时行MRI检查。育龄期无生育要求者，可不予多巴胺激动剂治疗。但在月经改变时需要补充激素治疗。若药物治疗耐药，则手术后80—90%可恢复正常，但术后5年20—25%患者将复发。 ②肿瘤直径1cm为大腺瘤，垂体泌乳素腺瘤生长缓慢，仅7%腺瘤患者肿瘤继续增大，一般也不发生恶变，少部分肿瘤可自行消失。虽然患者多无症状，但仍需和神经科专家共同进行垂体功能评估，可首选多巴胺激动剂治疗，57—85%的药物治疗有效，一般1-2周肿瘤缩小，治疗12个月后90%肿瘤体积可缩小50%,若结果正常有生育要求者需用药物促使肿瘤萎缩后再妊娠较安全。 10%患者在治疗过程中肿瘤增大，血PRL水平上升或出现神经症状，若考虑为多巴胺受体激动剂耐药或抵抗时，可改用卡麦角林治疗。20%症状不能缓解，10%囊性成分多时瘤体不缩小，肿瘤向鞍上及鞍旁生长者内分泌治愈率仅49%。需要选择经蝶窦的微创手术治疗，而手术后80%患者PRL可恢复正常。但术后5年20—25%患者将复发。一般药物治疗六个月，肿瘤周围纤维化形成粘连，往往造成肿瘤残留，因此术后依据血PRL水平，决定是否加用放疗或药物综合治疗。若药物治疗效果欠佳，一般建议3个月内实施手术治疗。垂体大腺