XX医院重症医学科CRRT的抗凝治疗.pptVIP

作用原理 用作局部抗凝（用于体外环路） 螯合离子钙使它不能参加凝血级联反应，抑制凝血，导致滤器内严重低钙， 滤器离子钙水平的目标范围 = 0.25-0.35 mmol/l 病人血清离子钙的目标范围= 1.1-1.3 mmol/l 枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点 优点： 1.抗凝作用仅局限于体外环路。 2.出血风险降低。 3.不会导致血小板减少症。 4.滤器使用寿命可能延长。 缺点： 1.劳动密集型（需要密切监测钙离子浓度，PH和电解质）。 2.枸橼酸会代谢为碳酸氢盐（代谢性碱中毒的风险） 3.枸橼酸内的高钠负荷——高钠血症的风险。 4.枸橼酸中毒（没有被代谢的话） 临床适应证 出血风险增高 近期手术、创伤病史 活动性或近期胃肠道出血 颅内病灶 尿毒症性心包炎 严重糖尿病性视网膜病 恶性高血压 严重凝血功能障碍 肝素诱导性血小板减少症和血栓形成 高钙血症 禁忌证 严重肝功能衰竭和肌肉灌注量降低 严重肝硬化 枸橼酸不耐受（进行性代谢性酸中毒） * 局部枸橼酸抗凝操作与监测 准备与连接 * 常规肝素盐水预冲 根据病情需要选择模式及参数设置 稀释方案 准备置换液 连接 准备枸橼酸液及输液泵，在最接近患者处，即血泵前,将输液管路与血滤管路的动脉端相连接 准备Ca剂及输液器泵，将输液管路连接至血滤管路静脉端 枸橼酸抗凝置换/透析液要求 无钙：不含钙以最大限度地减少枸橼酸需要量 低钠：枸橼酸钠及氯化钠会补偿钠 低碳酸氢盐：枸橼酸代谢产生碳酸氢盐，减少碳酸氢盐负荷 * ICU中血液净化的应用指南，中华医学会，2010 枸橼酸被直接输注到环路的输入管中。为了维持循环血液的钙水平，必须通过回输管在过滤器后或通过单独的静脉导管补充钙。枸橼酸三钠是最常用的溶液，在环路的动脉侧输注，可能需要输注0.75%的钙溶液以维持容许的血清离子钙水平。需要调整溶液的输注速率以维持环路离子钙水平在0.25~0.35 mmol/L，维持全身离子钙水平在0.9~1.20 mmol/L。下面是局部枸橼酸三钠抗凝和氯化钙速率调整的计算方法的例子。 枸橼酸被转化为枸橼酸和HCO3，在肝脏、骨骼肌和肾脏皮质中被代谢（三羧酸循环），或代谢为葡萄糖。 通过转化为枸橼酸和NaHCO3 ，枸橼酸三钠可以充当缓冲剂。 枸橼酸的血浆寿命为5分钟，然后在肝脏、肾脏和肌肉内代谢为CO2和H2O。 CRRT的抗凝 XX省人民医院 重症医学科 CRRT抗凝很重要 CRRT广泛应用 危重患者凝血功能异常 不同于常规血液透析 有效的抗凝：保证CRRT持续进行 CRRT抗凝的目的和原则 目的 减少膜接触反应 维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性 使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生 原则 抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 药物监测简便易行，副作用小 使用过量有相应的拮抗药 无抗凝 普通肝素 低分子肝素 其他： 阿加曲班 前列环素 水蛭素 全身抗凝 抗凝方法 普通肝素 枸橼酸盐 局部抗凝 前稀释方式，生理盐水冲洗 全身抗凝——肝素 肝素分子量 5-30ku，不被滤器清除，通过肾脏代谢； 它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，活性增强，从而灭活凝血酶； 静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用； 半衰期 1-1.5h（肾功能不全时延长）。 肝素常规用法 先用含12500U的1L生理盐水预冲管路和滤器； 治疗开始后，先给负荷剂量，再予维持剂量，不同出血风险下推荐的不同剂量： 出血风险 负荷剂量 (U/kg) 维持剂量 (U/kg/h) APTT (sec) ACT (sec) 无 15-25 10-20 60 250 小 10-15 5-10 45 160-180 大 5-10 2.5-5 30 120 肝素使用的注意 同样出血风险的患者，采用前稀释时比采用后稀释肝素用量小； 治疗结束前30～60分钟停止维持输注； 治疗时间越长，给予的维持剂量应逐渐减少。 肝素的优、缺点 优点 易获得、价格低廉 起效快、容易监测（APTT和ACT） 鱼精蛋白的拮抗作用可靠 （鱼精蛋白:肝素 = 1mg:100 IU ） 缺点 不可预测、复杂的药代动力学特点 有较高出血风险 诱导血小板减少（HIT）的风险 ATⅢ 缺乏的患者不适用 全身抗凝——低分子肝素 影响Xa因子的活性发挥作用 低分子肝素常规用法 依诺肝素:负荷剂量40mg，后10-40mg/h； 达肝素钠:负荷剂量20U/kg，后10U/kg/h； 治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少； 有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa 活性，根据测定结果调整剂量。 低分子肝素的优、缺点 优点 抗Xa因子的作用强于抗凝血酶