胸痛的鉴别诊断课件.pptVIP

* * 肺 栓 塞 症状：最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和/心脏骤停。 危险因素：老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。 D-dimer：特异性低，低危患者阴性可除外PE。 血气：常有低氧和呼碱，但正常不能除外PE。 心电图：较多V1-4导T波改变和ST段异常，部分SIQIIITIII(I导S波加深、III导出现Q/q波及T波倒置)。 多排CT肺血管造影（CTPA）：临床诊断PE的金标准。 临床表现 * * 肺 栓 塞(PE) 总分6分 高度; 2-6分 中度; 2分 低度 项目 评分 深静脉血栓形成(DVT) /PE病史 1.5 HR100次/分钟 1.5 4W内运动减少/外科手术 1.5 DVT临床症状和体征 3 与其他诊断相比，很可能为肺栓塞 3 癌症 1 咯血 1 Wells评分 * * 肺 栓 塞(PE) 总分 ≥9分 高度； 5-8分 中度； ≤4分 低度 GENEVA评分 项目 评分 项目 评分 PE/DVT史 2 PaCO2 4.8 (mmHg) 4.8-5.2 2 1 HR100次/分钟 1 PaO2 6.5 (mmHg) 6.5-7.99 8.0-9.49 9.5-10.99 4 3 2 1 制动 3 年龄 (岁) 60-79 ≥80 1 2 胸片 肺不张 膈抬高 1 1 * * 70岁以上的男性占75％ 危险因素：老年、动脉粥样硬化、马凡氏综合症、结缔组织病、长期高血压 高度怀疑：突发剧烈胸痛，开始即达到高峰，疼痛为撕裂样或刀割样或针刺样，可放射至背、肩胛、腹；伴有神经系统体征（头晕、嗜睡、失语、定向力障碍及对侧偏瘫）/脉搏或血压差异（脉搏缺失、肢体间血压差异大于20mmHg ） 主动脉夹层 * * 自发性气胸 胸痛：突发、尖锐、胸膜样痛。 危险因素：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。 症状：胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。 查体：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音 胸片：立位可明确诊断。 * * 处理原则 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。 高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。 动态的严密观察病情变化 思路广、避免先入为主，掌握全面资料，必要时请相关科室会诊 作好沟通解释工作 * * 处理原则 诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜摩擦音 忌用强镇静剂、镇痛剂 记得下病危 * * 小 结 胸痛乃常见症状，心血管急诊占较大比例 危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主动脉夹层、气胸 鉴别诊断：临床特点＋重要辅助检查检验 四种危重症胸痛的诊断要点 * 775例确诊AMI的患者中10％的患者心电图正常，8％轻微改变，41％轻度异常。 胸痛的鉴别诊断及处理原则 胸痛的鉴别诊断及处理原则 胸痛的鉴别诊断 * * 病　因 多见 至少有30种疾病 胸痛或胸部不适占急诊20％-30％。 急诊： 50％ 心血管疾病 (急性心肌梗死AMI、不稳定心绞痛UA、肺栓塞PE、心力衰竭HF） 门诊：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、消化道病变、精神疾患 其他疾病 自发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病 * * 流 行 病 学 病因 家庭医生（％） 急救调度中心（％） 救护车（％） 急诊室（％） 心源性 20 60 69 45 骨骼与肌肉 43 6 5 14 肺源性 4 4 4 5 胃肠疾病 5 6 3 6 精神疾患 11 5 5 8 其他 16 19 18 26 * * 临床分析思路 ? ┌─心脏疾病 ┌─心血管性─┤ │ └─血管疾病 胸腔脏器疾病 │ │ ┌胸膜疾病 │ └─呼吸系统及其他 ┼ 肺部疾病 │ └胸腔其他脏器疾病 │ 胸痛 │