支气管哮喘治疗课件.pptVIP

* 临床上要注意识别有死亡高危因素的哮喘患者，因为这些患者的急性发作往往危及生命。这些患者通常具有以下特征：既往曾有濒死性发作且需要气管插管和机械通气；过去1年里曾因哮喘而住院或紧急就诊；原本口服糖皮质激素，近期突然停药；原本使用吸入性糖皮质激素，但近期未使用；过度依赖于速效β2激动剂，特别是最近大量使用，比如1个月内用完1瓶沙丁胺醇；有精神或心理疾病，使用镇静剂后呼吸抑制；对治疗方案依从性差。 * * 根据急性发作时的严重程度，哮喘可分为轻度、中度、重度和危重度。长期以来，这一分级无明显变化。需要指出的是，分级的指标较多，实际操作时应遵循“就高不就低”的原则，综合评估。 * * 在哮喘急性发作的处理流程中，首先应进行初始病情的评估，包括病史、体格检查、PEF或FEV1、血氧饱和度等。初始治疗包括吸入短效β2受体激动剂、吸氧、使用全身性糖皮质激素，必须禁用镇静剂。1小时后应对初始治疗的结果进行评估，如1小时后属于中度发作，即PEF为正常预计值或最佳值的60%～80%，则需联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药，可考虑口服糖皮质激素；如属于严重发作，即具有哮喘死亡高危因素，且用药后PEF低于正常预计值或最佳值的60%，这时需要联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药，使用全身性糖皮质激素，必要时加用静脉点滴镁剂。1～2小时后需再次评估病情。 * * 1～2小时后经病情评估，如患者获得良好疗效，即末次治疗后疗效维持60分钟、PEF70%预计值、没有呼吸窘迫、血氧饱和度90%，可考虑出院，继续口服或吸入药物维持治疗，并做好随访。如1～2小时内疗效不完全，即患者有高危因素、PEF70%预计值、血氧饱和度没有改善，则需住院接受治疗。如1小时内疗效差，患者有嗜睡、意识模糊、PEF30%预计值、PaCO245 mmHg、PaO260 mmHg，则需考虑进入ICU接受治疗。 * * 全身性糖皮质激素多在哮喘急性发作时应用，也有部分顽固性哮喘在第4级治疗无效的情况下使用（即第5级治疗）。推荐使用：泼尼松龙、甲基泼尼松龙和氢化可的松。地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能的抑制作用较强，一般不推荐使用。哮喘急性发作也可用糖皮质激素雾化吸入，但重症、危重症患者的呼吸困难可能会影响吸入效果。 * * 对于重症哮喘发作，常规的治疗方法包括：氧疗；建立静脉通道，纠正水电解质失衡；压缩空气或经呼吸机进气管道的侧管雾化溶液吸入?2受体激动剂联合抗胆碱能药；使用氨茶碱/多索茶碱，以4～6 mg/kg的负荷剂量缓慢静脉注射或滴注速度≤0.25 mg/kg/min，然后以0.6～0.8 mg/kg/h的速率静滴；早期、足量、 静脉、短程使用糖皮质激素，首选甲基泼尼松龙和氢化可的松琥珀酸钠。 * 此外，重度哮喘发作患者易并发感染，其原因包括：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅；糖皮质激素的大量使用抑制了机体的免疫力；氨茶碱降低了中性粒细胞的趋化力和吞噬作用。因此，应静脉给予抗菌药物。先根据经验选择广谱抗菌药物，然后参考痰细菌培养和药敏试验结果以及所用药物的临床疗效调整方案。同时应注意药物对肝、肾功能的影响，以及药物间的相互作用。 * 有关哮喘的预防和处理，可以归纳为以下内容： 1. 哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制并减少未来风险，大多数患者通过规范治疗能够实现这一目标。 2. 在哮喘的治疗过程中，必须维持哮喘控制至少3个月，才可以考虑降级治疗。如果病情加重，要尽快升级治疗。 3. 对于没有经过治疗的轻度哮喘患者，治疗应从第2级开始；如果病情严重，则从第3级开始。从第2到第5级治疗中，有多种控制药物可以使用。 4. 在每一治疗级别中，都要按需使用速效缓解药物，同时控制环境因素。 5. 哮喘的治疗是一个长期的过程，必须做好监测，以最低治疗级别或剂量进行维持，这样可以提高患者的依从性，减少药物的副作用，降低医疗成本。 * 哮喘急性发作时的医院内处理流程-1 初始病情评估 病史、体检（听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率）、检查结果（PEF或FEV1、血氧饱和度、动脉血气分析） 初始治疗 吸入短效β2受体激动剂，通常采用雾化途径，每20分钟吸入1个剂量，共1小时 吸氧，使血氧饱和度≥90%（儿童≥95%） 若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素 禁用镇静剂 1小时后评估病情 必要时再次体检并监测PEF、血氧饱和度等 中度发作 PEF为预计值或个人最佳值的60%~80% 体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动 治疗： 氧疗 每60分钟联合雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱能药 口服糖皮质激素 若病情有改善，持续治疗1~3小时 严重发作 具有濒于致死性哮喘的高危因素 PEF预计值或个人最佳值的60% 体检：静息时症状