慢性心衰指南.ppt

　 心衰的非药物治疗心脏移植　　人类心脏移植虽然开始于1967年，但仅在80年代初才被接受为终末期心脏病的治疗方法。目前已有5－6万例 心衰治疗评估 治疗效果的评估 NYHA心功能 6分钟步行 超声心动图 BNP/NT-proBNP 生活质量 疾病进展的评估 症状、治疗改变 再住院、死亡 预后的评定 LVEF、肾功能 低血压 BNP/NT-proBNP * 加强心力衰竭的随访管理 一．一般性随访 （每1-2个月一次） 二．重点随访 （每3-6个月一次） 注意评估心脏重构的严重程度（Ⅱa，C级） 三．动态监测 主要包括临床评估和利钠肽检测。 四．患者及家庭成员的教育 强调坚持服用有循证医学证据、能改善预后药物，加强依从性及随访可使患者获益。 * 小结 治疗目标 改善症状: 防止和延缓心室重构 减少住院 改善生存率 *以前关注点都在生存率方面, 现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的 推荐药物治疗 ARB/ACEI β受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂 心衰治疗的金三角 针对心肌重构机制 （RAAS和交感兴奋） * ---导致一系列供血不足的症状及体征，包括呼吸困难及下肢水肿等 * 心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。 * * 判断心衰的程度： NYHA， 6分钟步行 其他生理功能评价： 有创性血流动力学、心脏不同步 * * UCG了解心脏的结果及功能及心衰的严重程度；ECG、血及胸片为传统常规做。另外强调--。选择性的检查是如怀疑冠心病--- * * 心衰住院期间BNP/NT-proBNP水平显著升高或居高不降，或降幅＜30%，均预示再住院和死亡风险增加 * * 降低SCD} * * 左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病）等 * * 绝大多数临床研究均釆用美托洛尔缓释片（琥珀酸美托洛尔），比平片（酒石酸美托洛尔）证据更充足，但治疗开始可用平片过度。 起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8（表5），每隔2～4周可将剂量递增一次，静息心率是评估心脏β受体有效阻滞的指标之一，通常心率降至55-60次/分即为达到了β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。 不良反应：应用早期如出现某些不严重的不良反应一般不需停药，可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时如引起液体潴留，应加大利尿剂用量，直至恢复治疗前体重，再继续加量。低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓和房室传导阻滞 * * RALES和 EPHESUS研究初步证实，螺内酯和依普利酮可使NYHA Ⅲ-Ⅳ级心衰患者和梗死后心衰患者显著获益[35,36]。晚近颁布的EMPHASIS-HF试验结果不仅进一步证实依普利酮改善心衰预后的良好效果，而且还清楚表明NYHAⅡ级患者也同样可以获益。此类药还可能与β受体阻滞剂一样，具有降低心衰患者心源性猝死率的有益作用[37]。 * * 应用方法：从小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐应用很大剂量(表6), 使用后定期监测血钾和肾功能，如血钾＞5.5mmol/L，应减量或停用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。螺内酯可引起男性乳房增生症，为可逆性，停药后消失。 * * 应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持每日体重的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。 * * 首选袢利尿剂如呋塞米或托拉塞米，特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。呋塞米的剂量与效应呈线性关系，剂量不受限制，但临床上也不推荐用很大剂量。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。 2．不良反应：电解质丢失较常见，如低钾、低镁血症，低钠血症。 * * 早期的一些临床试验（PROVED和RADIANCE试验）结果显示，轻、中度心衰患者均能从地高辛治疗中获益，停用地高辛可导致血流动力学和临床症状的恶化[47]。但地高辛对总死亡率的影响为中性 [48]。心衰伴快速心室率房颤患者，地高辛可减慢心室率。 已应用地高辛者不宜轻易停用。心功能NYHAⅠ级患者不宜