SAP与其营养-翟哲(1).pptVIP

SAP营养支持的需要量 急性期： 营养途径以肠外营养为主, 热卡摄入在1. 0～1.1 倍REE(静息能量消耗） 或20 kcal/kg·d 左右, 氮入量0. 2～ 0.24 g/kg·d, 在严密检测血脂的情况下, 对无高脂血症的病人可应用脂肪乳剂, 如果脂肪廓清良好, 糖脂比例可达到5∶5。 此本阶段营养支持的重点是处理高血糖、高血脂、低蛋白血症以及低钙和低镁血症等代谢紊乱 感染期:(2 周至2 个月左右), 营养途径应尽可能以肠内营养为主, 应想方设法建立空肠营养入路。 总热卡摄入应在1. 2 倍REE, 或25～ 30 kcal/kg·d 左右, 氮入量0. 2～ 0. 24 g/kg·d, 如果脂肪廓清良好, 糖脂比例可达到5∶5。 治疗的重点是抗感染和胰周和腹膜后的引流。 残余感染期 （2～ 3 个月以后） 营养途径以肠内营养为主, 并最终过渡到经口饮食。仅当肠瘘存在, 肠内营养无法实施时才考虑用肠外营养。 总热卡摄入应在1. 5～ 2. 0 倍REE 或30～ 35kcal/k g·d 之间, 氮量0. 24～ 0. 48 g/k g·d, 糖脂比例可达到6∶4。 本阶段营养支持的重点是增加营养摄入, 获得正氮平衡。 免疫营养在SAP患者中的应用 添加谷氨酰胺的TPN可以明显维护SAP患者肠屏障、减少内毒素和细菌移位；同时改善白细胞功能，减少促炎介质的释放。 富含鱼油的营养支持能减轻ARDS患者的炎症反应，改善预后。 SAP的肠内营养 众所周知, 胃和十二指肠传送营养可以明显增加胰液的分泌, 但空肠内输注营养却不增加胰液分泌, TPN 有许不利的影响(如导致感染肠粘膜屏障地损害等) , 肠内营养越来越受到重视。 有研究表明在胰腺炎的急性期, 在内镜引导下放置空肠管到T reitz 韧带下方, 输注肠内营养, 有效地克服胰腺炎症坏死所致的胃十二指肠动力障碍, 取得明显的疗效。 在发病后48 小时内经鼻空肠管输注肠内营养, 病人也能很好的耐受, 并并未发现有不良的临床反应。与TPN 相比, 早期肠内营养明显降低感染等并发症, 无论从有效性, 病人的耐受程度、临床结果和费用等方面, 均提示肠内营养空肠途径更有利于重症急性胰腺炎。 途径首选鼻空肠营养管。 先灌注生理氯化钠溶液，促进肠蠕动，然后通过EN输注泵调节输注速度，并逐步提高到需要的水平。 营养配方有要素营养逐渐过渡到整蛋白营养。 可加用胃肠动力药增加胃肠道对EN的耐受性。 给予胰酶制剂。 消化液回输：引流出的胰液胆汁收集回输，增加营养物质的消化吸收。 如何实施EN? 肠内营养, 导致腹痛腹胀症状加重, 渗出增加, 病情反复的病例。主要原因是: ①营养管位于胃内或十二指肠内; ②肠功能未恢复, 或伴有肠梗阻; ③合并腹内高压的病 人。 急性反应期的肠内营养必须遵循以下原则: ①血液动力学和内稳态稳定, 确保没有腹内高压; ②胃肠功能已恢复, 确认没有肠梗阻; ③确认营养管位于空肠; ④输注速度循序渐进, 如果腹痛腹胀症状加重应及时停止。 SAP的营养支持难点 需要有效营养支持，尚需避免增加脏器负荷：1，早期营养支持很重要，但心、肺脏器不能耐受大量液体负荷，同时糖代谢障碍、胰岛素耐受，故营养支持只能以提供必须的营养底物、不增加脏器负荷为原则，早期无法强求充分的热卡要求。2，提倡早期肠内营养已经达成共识，但SAP早期常合并胃、十二指肠功能障碍，使得难以实施。实施的时机仍存在争议。 * (4)镇静、解痉、止痛处理。 在严密病情的观察下可以注射杜冷丁。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂,如阿托品,654-2 等,因前者会收缩奥狄括约肌,后者则会诱发或加重肠麻痹。 (5)中药生大黄15 g，胃管内灌注或直肠内滴注，每日2次。中药芒硝全腹外敷，500 g，每日2次。 （6）血管活性物质的应用:由于微循环障碍在AP、尤其SAP 发病中起重要作用,推荐应用改善胰腺和其他器官微循环的药物,如前列腺素E1 制剂、血小板活化因子拮抗剂、丹参制剂等。 营养支持 (7)营养支持：在内环境紊乱纠正后，在肠功能恢复前，可酌情选用肠外营养；一旦肠功能恢复，就要早期进行肠内营养，一定要采用鼻空肠管输注法，根据肠道功能情况，选用合适的配方、浓度和速度，一定要逐步加量，同时严密观察耐受反应。尽早肠内营养，避免肠粘膜屏障功能障碍。 预防和治疗肠道功能衰竭应注意补充谷氨酰胺制剂。对于高脂血症患者,应减少脂肪类物质的补充。 早期介入治疗 1、早期区域动脉灌注治疗 动脉灌注液：酶抑制剂、肝素、5-Fu、抗生素、生理盐水； 灌注量：小于200ml/d;50ml/h； 速度：4-50ml/h. 2、内镜下