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高危儿的系统管理 广州市妇婴医院儿科 宋燕燕 高危儿概念 广义上高危儿特指在母亲妊娠、分娩期、及新生儿期存在对胎儿、婴儿生长发育不利的各种危险因素的特殊群体，约占新生婴儿总数的60%。 狭义上特指在NICU接受监护和治疗的患儿。通常国外高危儿特指这类人群，如出生体重小于1500克的早产儿等。 高危儿脑损伤的发生 5~10%的高危儿发生脑损伤。、 随着科技水平的发展，新生儿死亡率明显下降，但脑瘫的发生率没有下降，且随着危重新生儿成活率增高而有增多的趋势，在将来会出现各种的残障，包括生理、病理、心理发育障碍，这将会对家庭、社会、个人带来极大的痛苦和不必要的负担。 围产期窒息儿发生率 围产期窒息仍是新生儿最常见的死亡原因。 根据中国残联等有关部门2003年底的一项抽样调查结果显示：每年新增0~6岁残疾儿童为19.9万，在五类残疾儿童中，智力残疾占54.2%。智力致残原因依次为：产时窒息、早产、宫内窘迫等。 近年来国内报道其发生率占活产数的5~10%，有的地区高达20%以上，国内资料证实推广新法复苏后，各单位窒息病死率分别下降39.2%~88.1%。 高危儿分类 依母亲妊娠合并症对小儿可能造成的影响、患儿疾病情况、小儿的严重程度及各地医疗重要条件等不同可采取不同的分类方法，目的是对此类小儿围产期合理的管理，减少其可能发生的致死性疾病、合并症及后遗症的发生，保证医疗质量，保障围产儿的质量。 依据围产期病史中有无高危因素、出生的胎龄、体重和初始检查结果，按风险度的大小初步分类，多为出生初期的评估方法。 依疾病严重程度进行的分类，不但适用于出生初期，还适用进出NICU的依据。 在国外，高危管理随访的对象常包括： 1、出生体重低于1500克者。 2、出生时曾有心、肺功能障碍，如阿氏评分5分钟内0~3分、持续低氧血症二小时者。 3、围产期低氧血症或酸血症，新生儿低血糖、或反复的呼吸暂停者。 4、在出生28天内机械通气大于48小时者或任何时候使用过ECMO者。 可能发生脑损伤的任何因素，如二度以上的颅内出血、脑梗塞等。 6、其它潜在的神经问题，如CNS感染、败血症、达到换血指标的高胆等。 依据围产期病史中有无高危因素、出生的胎龄、体重和初始检查结果，按风险度的大小初步分类，多为出生初期的评估方法。 1、高危儿（危险性大的高危儿） 出血倾向、皮肤淤点 神志异常、反应差、肌张力改变或惊厥者 出生体重小于1500克的极低出生体重儿或胎龄≤34周 经过窒息复苏后，仍处于明显抑制状态的窒息婴儿 持续或进行性呼吸困难，在生后最初几小时内便出现严重青紫、三凹征、反复的呼吸暂停，甚至循环衰竭 需要立即外科手术治疗的各种先天性畸形 心率异常，伴低血压、低灌流表现 体温不稳定、面色发灰、不吸吮、肝脾肿大、萎靡等感染迹象 损伤、骨折、麻痹等 持续发绀，给氧不能缓解者 24小时内出现黄疸，或36小时血清胆红素＞170 μ mol/L 此类新生儿应进入NICU或转院，约占所有活产婴的3%~4% 2、中危儿（一般高危儿） 初生窒息（一分钟评分４～７分），经复苏，５分钟评分正常者 产伤：巨大血肿、肢体麻痹或较大的组织挤压伤 神经行为异常，如衰弱无力、激惹、过度兴奋、吸吮力差。 贫血（ＨＣＴ小于０.３５），红细胞增多（静脉血ＨＣＴ大于０.６５） 呼吸增快，但无青紫及呼吸窘迫 双胎或多胎婴儿 早破膜大于２４小时 重要的先天畸形，但不需要紧急手术处理 胎龄３３～３６周早产儿或出生体重１５００～２４００克 患感染性疾病糖尿病、有药瘾史的母亲分娩的新生儿 较大的先天畸形，但不需要紧急手术或紧急处理者 胎膜早破大于２４小时 双胎儿、多胎儿 小于胎龄儿或大于胎龄儿 此类患儿多数转入新生儿病房或特护婴室，约占所有活产婴１０％～１５％ ３、低危儿 约占活产婴的８０％～８５％ 凡足月出生、体重在正常范围、反应良好、无疾病征象、并且不存在高危因素威胁的新生儿 此类新生儿应进行母婴同室 二、高危新生儿可分为非危重、危重与极危重患儿三类 此分类可不但适用于出生的初始评估，还适用于整个新生儿期，凡危重病例均应进入ＮＩＣＵ或新生儿区或及时的转运。 高危儿的分级管理程序 分级管理： 如同高危妊娠管理一样，以同时行使各自的职责，从而更有效地保障人力资源、减少不必要的浪费，高效、务实地对围产高危儿进行管理。 大量的资料证明，早期识别和正确处理高危妊娠，是降低围产儿死亡的重要途径，只有根据不同的围产高危因素，在产前、产时、产程中和出生后对高危儿连续进行严密的监护，将有助于发现问题，及时采取防治措施，进一步降低新生儿的发病率和病死率，提高围产质量。 分级管理将保证围产质量，资源的浪费，减少不必要的医疗纠纷。 三级管理 一级医院:为无合并症的产妇和新生儿提供服务,尚不足以为复杂的新生儿治疗提供足够的设备与