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甲状腺结节的手术适应证，术式选择及评价 资料整理 邸西东 甲状腺结节的定义 是甲状腺最常见的疾病，是各种原因导致甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的团块，可被影像检查与周围的甲状腺组织区别开，可触及或不可触及。 甲状腺结节的特点 可触及性随年龄增大而增加 发病率随年龄增大而增高，50岁以后达5%。 通过尸检，手术探查，超声检查发现率可达50% 大多为良性，恶性占5%~15% 女性发病率是男性的4倍 由于多发结节复发风险高，且术后检查为恶性，有再手术风险，所以，掌握适应症和选择合理的手术方式非常重要。 甲状腺的手术适应证 绝对手术适应证 1】出现压迫症状的：出现压迫症状，非手术治疗是无效的。特别是气管受压，18%的病人会出现急性呼吸窘迫症，且长期可导致气管软化。食道：吞咽困难。神经：麻痹。都需及时处理。 甲状腺的手术适应证 绝对手术适应证 2】结节位于胸骨后的：因为胸骨后气管较易受压，需手术治疗，除非内科疾病不能耐受手术的。 3】细针穿刺细胞学（FNA）检查结节疑有恶变或疑有恶性的。此外，考虑恶性的因素还有：如果结节直径1.0cm，且促甲状腺素（TSH）水平高或正常，以下因素 甲状腺的手术适应证 绝对手术适应证 之一可考虑恶性： 1）年龄15岁，男，结节直径4.0cm 2）右颈部放射史，有甲状腺相关疾病史（骨瘤，家族性结肠息肉病等）。 3）结节中央区血管丰富，边界不清，微钙化，甲状腺PET/ＣＴ检查阳性发现的。 甲状腺的手术适应证 绝对手术适应证 4）结节迅速增大（6~8个月内结节纵、横双径增加20%以上，体积至少增加50%） 5）质地坚硬，固定于邻近结构；甲状腺癌家族史，声带麻痹，局部淋巴结肿大。 可疑的均应做细针穿刺细胞学（FNA)检查或术中切片。 甲状腺的手术适应证 相对手术适应证 1】细针穿刺细胞学（FNA）提示滤泡性或嗜酸性细胞肿瘤，如果同时促甲状腺激素（TSH）水平升高或正常或同位素扫描为冷结节，一般都需要手术。 2】超声提示：低回声，结节内血管丰富，不规则边缘，结节内微小钙化，晕圈缺如或结节高度超过宽度的。 甲状腺的手术适应证 相对手术适应证 3】囊实性，实性部分不能确定的；囊内有出血的；囊性结节反复穿刺抽液复发的。一般需手术治疗。 4】继发甲亢：药物控制不满意或不能耐受药物治疗或停药后复发的。也考虑手术 5】影响美容（严重） 6】思想顾虑过重，影响生活的。 手术方式的选择和评价 2000年才明确了各种甲状腺手术名称，及其相应的甲状腺切除范围的分类和定义，目前已被多数学者接受并引用。有五种术式可以作为甲状腺结节的备选术式。它的切除范围、适应症、评价具体如下： 手术方式的选择和评价 1】甲状腺部分切除术：切除范围为结节及其周围部分正常甲状腺组织，包括不到一侧全腺叶的广泛局部切除。 适应证：主要适用于单个结节并确定性质是良性的病人，且病人不希望手术影响到甲状腺功能；也可作为活检的手术方式。 评价：优点；操作简单，损伤小，对侧无干扰，对甲状腺功能无影响或影响小，术 手术方式的选择和评价 后不需要甲状腺激素替代治疗。缺点；是以后手术侧复发再手术时难度加大，发生副损伤的风险较大。 2】甲状腺大部切除术：切除范围为双侧叶超过一半的体积加峡部。 适应证：主要适用于双侧多发结节并确定性质是良性的病人，且病人不希望甲状腺完全缺失；或手术医生施行双侧全切经验少，担心手术并发症发生风险高。 手术方式的选择和评价 评价：优点；手术并发症发生风险相对于双侧全切低一些，对手术医生经验要求较低。缺点；是这类病人手术后结节复发风险高，再手术难度大，并发症风险也高。 （需要注意的是：甲状腺部分切除和大部切除，不是近年来欧美主流指南推荐的术式。中国不同） 手术方式的选择和评价 3】甲状腺腺叶切除术：切除范围为完整的一侧腺叶及峡部。 适应证：主要适用于甲状腺单个结节或性质不确定的单个结节，病人不愿意接受更大范围的手术，也可用于微小甲状腺乳头状癌（复发转移低危），且病人不愿接受双侧全切。 评价：优点；不会发生双侧手术并发症， 手术方式的选择和评价 以后复发需要手术只需行对侧手术，操作难度降低。缺点；有一定的复发和再手术的风险。 4】甲状腺近全切术：切除范围为一侧腺叶固有被膜外完整切除，以及峡部和对侧腺叶绝大部