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人工气道的护理 人工气道管理范畴 人工气道的建立 咽部气道、喉罩导气管（LMA)、联合气管插管（combitube) 气管插管、气管切开、环甲膜穿刺 困难气管插管 人工气道维护的安全性、有效性 人工气道的固定 人工气道的温湿化 人工气道的净化：分泌物的清除和防止返流 人工气道的撤离 建立人工气道的护理 插管的选材、位置： 男性：7-9mm 女性；6-8mm 导管尖端在气管的中段,距隆突2-3cm 经口气管插管门齿刻度22±2cm 经鼻气管插管鼻孔刻度27±2cm 建立人工气道的护理 检查插管位置： 听诊:听诊胸部和上腹部,确定插管在气管还是食道。 听诊双肺呼吸音是否对称，防止误入一侧主气道 观察:双侧胸部膨胀是否一致,气管插管内是否有冷凝湿化气。 胸片:插管尖端应位于隆突之上,气管中央位置或主动脉弓水平。 建立人工气道的护理 妥善固定插管 胶布固定法 绳带固定法 弹力固定带固定法 支架固定法 胶布固定法 绳带固定法 弹力固定带固定法 支架固定法 气囊的护理 气囊的护理 气囊的位置：插管末端上3cm 作用:1.保证所有气体进入肺部 2.固定插管 气囊的种类 低容量高压气囊 高容量低压气囊 等压气囊 气囊的压力 导管气囊对气管黏膜的损伤主要取决于气囊内压力及气管黏膜的灌注压。 正常成人气管黏膜的毛细血管灌注压力约为30cmH2O 文献报道：气管黏膜受压的压力超过30cmH2O会使气管黏膜血流中断、黏膜坏死脱落、甚至造成气管壁穿孔、破裂。 气囊的压力 最小漏气技术(MLT)：指气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出。 最小闭合容量技术(MOV)：指气囊充气后,在吸气时无气体漏出。 气囊压力 最小漏气技术(MLT)的优点:可以减少潜在的气道损伤(与MOV相比)。 缺点:易发生误吸,对潮气量有影响,较易发生导管移位,气囊上气管黏膜干燥。 最小闭合容量技术(MOV)的优点:不易发生误吸,不影响潮气量,有助于导管固定。 缺点:比MLT易发生气道损伤。 气囊压力 不论使用MLT或MOV气囊压力一定要保持在25cmH2O。 气囊的压力 专用套囊测压计 气囊的护理 定期松气囊 Q4~6小时 气道湿化 正常时,鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化作用,当建立人工气道后,吸入气体绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和上呼吸道,只能从呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道黏膜干燥,其发生率达30-66%。 湿化不足的危害 破坏气道纤毛和粘液腺 假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化 基膜破坏 气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性 细胞脱落 粘膜溃疡 气道损伤后反应性充血 最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。 过度湿化的危害 湿化器温度过高，可以引起气道粘膜温度过高或烧伤，导致肺水肿和气道狭窄。 如果吸入的气体没有加热，但呼吸道给予大量水分，会由于需要蒸发消耗热量导致体温下降、体液负荷增加、粘膜纤毛的清除功能减退及大量粘液需要清除，超过粘膜纤毛的清除能力。 常用的气道湿化方法 蒸汽加温加湿。 恒温湿化器：温度32-370C，气体相对湿度95%±。 雾化吸入及给药。 吸湿性冷凝湿化器（人工鼻）。 气管内滴入。 蒸汽加温加湿 恒温湿化器： 吸湿性冷凝湿化器（HME） 模拟人体解剖湿化系统机制，可循环呼出气的热和水分（呼出气通常350C，湿度100%），即吸收呼气阶段的热和湿度，在下次吸气时释放。 气管内滴入的问题 临床现状:还在使用,湿化量24小时至少250ml 文献报道:不主张使用 常用湿化液 无菌蒸馏水 0.9%氯化钠 0.45%氯化钠 2%碳酸氢钠 无菌蒸馏水 稀释黏液的作用较强，但刺激性较生理盐水为强 适宜分泌稠厚，量多，需要积极排痰的患者 0.45%氯化钠 吸入后在气道内再浓缩,使之接近生理盐水,对气道无刺激作用,效果较为满意 0.9%氯化钠 0.9%氯化钠进入支气管肺内,水分蒸发后,盐分沉积在肺泡支气管形成高渗状态,易引起支气管肺水肿,不利于气体交换. 2%碳酸氢钠 可迅速降低痰液泡沫的表面张力，从而稀释痰液，使其易于吸出。 湿化程度的判断标准 湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。 湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。 湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病人烦躁不安，发绀加重。 气管内吸痰 目的：保持气道通畅，清除气道内分泌物，获得化验标本。 气管内吸痰 吸痰不良反应： 粘膜损伤，加重缺氧，肺不张，心律失常，气管痉挛。 病人反应吸痰可导致疼痛和焦虑。 吸痰时机：按需吸痰。 只要可能，尽可能鼓励病人自