心力衰竭诊治.pptVIP

心衰病因及合并临床情况的处理 非心脏手术围术期发生的急性心衰 根据发生急性心衰的风险，作出危险分层。还需评估手术类型的风险。 应用β受体阻滞剂、ACEI(或ARB)、他汀类药物和阿司匹林等，有可能减少围手术期的心肌缺血、MI和心衰的发生率。 心衰病因及合并临床情况的处理 心衰合并成人先天性心脏病 首先要寻找残余或新发的血液动力学损害，并评估能否手术矫治。 患有肺动脉高压的患者，肺动脉扩张剂可能有效。 心脏移植也是一种选择，但需根据心血管解剖、肝肾功能等确定是 否有适应证。 ACEI、ARB和β受体阻滞剂应用有争议，且对某些患者可能有害。 心衰病因及合并临床情况的处理 心衰合并肾、肺疾病 血尿素氮和血肌酐的轻度改变通常无临床意义，不需停用改善心衰预后的药物。血肌酐增至265.2μmol/L( 3 mg/dl)以上，现有治疗的效果将受到严重影响，且其毒性增加。血肌酐＞442.0μmol/L (5 mg/dl)，可出现难治性水肿。 早期识别可检测肾功能损伤标志物，eGFR较可靠。要及时处理相关的其他疾病，如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症以及代谢性酸中毒。严重的肾衰应作血液透析。 心衰和肺部疾病尤其COPD两者并发很常见。 某些治疗心衰的药物可引起或加重肺部症状，如ACEI可引起持续性干咳，β受体阻滞剂可加重哮喘患者的支气管痉挛症状。但慢性心衰伴COPD而无支气管哮喘者，仍会从β受体阻滞剂治疗中获益，建议使用高度选择性β1受体阻滞剂，如比索洛尔、美托洛尔。 肾功能不全 肺部疾病 右心衰竭的诊断标准 (1)存在可能导致右心衰竭的病因。 左心衰竭 肺动脉高压（包括COPD所致） 右室心肌病变[包括右心室梗死，限制性病变和致心律失常性右室心肌病（ARVC)等] 右侧瓣膜病变 某些先天性心脏病。 (2)存在右心衰竭的症状和体征。 症状：A 活动耐量下降 B 乏力以及呼吸困难。 体征：颈静脉压增高的征象，肝脏增大，中心性水肿（如胸腔积液、腹水、心包积液）和外周水肿，以及这些体征的组合。 (3)存在右心结构和（或）功能异常和心腔内压力增高的客观证据。 影像学检查：A 超声心动图 B 核素 C 磁共振 右心导管可提供心腔内压力增高和功能异常的证据。 诊断至少具备的两个特征： 1.与右心衰竭一致的症状与体征； 2.右侧心脏结构和（或）功能异常， 或有右侧心内压增加的客观依据 右心衰竭的治疗 治疗原则： 应考虑积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心的前、后负荷及增强心肌收缩力，维持窦性节律、房室正常顺序和间期， 以及左、右心室收缩同步。 一、一般治疗 二、左心衰竭合并右心衰竭 三、肺动脉高压伴发右心衰竭 四、急性肺血栓栓塞病 五、肺部疾病 六、右心瓣膜病 七、急性右心室MI 八、心肌病与右心衰竭 九、器械治疗与右心衰竭 右心衰竭的一般治疗 去除诱发因素：常见诱因有感染、发热、劳累、情绪激动、妊娠或分娩、长时间乘飞机或高原旅行等。 氧疗：可以改善全身重要脏器的缺氧，降低肺动脉阻力，减轻心脏负荷。血氧饱和度低于90%的患者建议常规氧疗。肺心病患者动脉血氧分压小于60 mmHg时，每天要持续15 h以上的低流量氧疗，维持动脉血氧分压在60 mmHg以上。 其他方式： 调整生活方式 心理与精神治疗 康复和健康教育。 左心衰竭合并右心衰竭 大多为慢性病程，即先有左心衰竭，随后出现右心衰竭，但也有部分情况是左、右心同时受损。右心衰竭加重时呼吸困难会减轻，血压易偏低。 基本治疗原则可以遵循左心衰竭治疗的相关指南，但需要更加重视容量的平衡管理，保持恰当的前负荷是必要的（慎用利尿剂）。 磷酸二酯酶-5抑制剂可能有益，但缺少充分的临床证据，仅适用于平均动脉压（MAP)＞25 mmHg，肺动脉舒张压-PCWP＞5 mmHg的反应性肺动脉高压患者。 避免应用内皮素受体拮抗剂和类前列环素。一旦发生右心衰竭，单独的左心辅助可能加重右心的负荷，此时建议使用双心室辅助来挽救患者的生命。 肺动脉高压伴发右心衰竭 (1)对利尿效果不佳的患者，可以考虑短期应用正性肌力药物，如多巴酚丁胺2～5 μg?kg-1? min-1 ，或磷酸二酯酶抑制剂米力农。 (2)避免应用非选择性血管扩张剂，如硝普钠、硝酸酯类、肼苯哒嗪、酚妥拉明。 (3)选择性肺血管扩张剂的应用：肺动脉高压的靶向治疗药物可以降低肺动脉压力，但缺乏大样本临床试验评估。 肺部疾病合并右心衰：肺心病 各种类型的肺部疾病随着病情的进展均可通过缺氧、内皮损伤、局部血栓形成以及炎症机制导致肺动脉高压，最后导致右心衰竭，即慢性肺原性心脏病。 治疗包括： (1) 积极治疗原发病。 (2)