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上海市户外广告登记申请表 区（县） 广告发布单位（申请人）： 盖公章 营业执照编号： 联系人： 联系电话： 联系地址： 邮政编码： 申请日期： 年 月 日 上海市工商行政管理局制 广告性质：□经营性 □自设性 □公益性 媒体形式：□展示牌 □霓虹灯 □交通工具 □水上漂浮物 □充气物 □电子显示装置 □空中飞行物 □灯箱 □其他（请如实填写）： 媒体规格（米）： 高 宽 厚 媒体数量： 件 发布地点及广告位位置： 户外广告发布合同金额（￥、＄） 元 申请发布期限： 自 年 月 日 至 年 月 日止 广告名称： 商品广告或 服务广告 申 请 材 料 目 录 □广告发布、广告代理、广告主营业执照，及其他生产、经营资格证明 □委托发布广告的合同、委托方的营业执照其他生产、经营资格证明 □表示性能、用途、质量等内容，及其他证明广告内容合法的证明文件 □法律、法规规定应当审批的广告的批准文件 □户外广告样件 □户外广告实景图 □户外广告发布合同 □户外广告设施权属证明及相关协议 □市容环卫部门出具的设施批准文件（非公共阵地） □市容环卫部门与户外广告设施设置人签订的使用合同（公共阵地） □区、县规划部门出具的《建设工程规划许可证（零星）》 □法律法规规定需要其他政府部门批准的场地、设施批准文件 兹证明所提供申请材料无虚假及伪造。 法定代表人签字： 年 月 日 登记证号： 领证人签字： 年 月 日 备注： 广 告 样 件 广告所宣传商品的生产者或服务提供者情况 名称： 地址： 法定代表人（负责人）： 广告发布时间 自 年 月 日至 年 月 日 广告名称 商品广告或 服务广告 广告样件粘贴处： （申请人盖章） （登记机关盖章） 有关申请事项的说明 一、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》、《户外广告登记管理规定》、《上海市户外广告设施管理办法》等广告管理法律、法规、规章和本说明，确知权利和义务。 二、申请人无需保证即对其提交材料的合法性、有效性、真实性承担责任。 三、申请人需使用中文，以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。 四、申请人申请户外广告登记，除提交本表外，还需提交《户外广告登记管理规定》和《上海市户外广告设施管理办法》规定的有关申请材料。上述申请材料应使用A4纸。 五、申请人提供的材料应当清晰，有关广告内容合法的证明文件，应提供原件，提供原件有困难的，可以提供复印件（并注明“与原件核对无误”并加盖申请人公章）。证明文件的文本非中文本的，应当提供有资质的翻译机构翻译的中文译本原件或复印件。 六、申请人办理和领取《户外广告登记证》的手续，应当由法定代表人的委托人前来办理。 七、申请表中封面“广告发布单位（申请人）”一栏必须盖单位公章，并按照格式要求完整填写其他栏目。“发布地点及广告位位置”应填写完整的路、弄、号或者标明该广告设施的具体方位如“××路西侧”，以及标明该广告设施所依附的楼宇、建筑物、人行道等名称以及具体部位如裙楼顶部、××楼层墙面、××楼层顶部、人行道内侧等。 八、申请表中的广告样件应当一式两份。“广告样件粘贴处”应当加盖骑缝章。核准登记后，一份存档，一份在核发《户外广告登记证》时同时送达申请人。申请人发布户外广告应以提交并经核准的广告样件为准。 九、本表可从上海市工商行政管理局网站下载。 十、本表填写一式一份，正式递交申请后由工商部门留存。 上海市户外广告变更登记申请表 区（县）