麻醉手术期间病人的志容量治疗与血液保护.pptVIP

第一节　麻醉手术期间病人的容量治疗 ? 一、常用输液剂 　(一)晶体液　 1．乳酸钠林格液　除含Na量低于血浆外，其他电解质成分与血浆相近，是临床上常用的细胞外液补充液 2．0．9% NaCl液 亦称生理盐水，可用于补充氯和钠离子 3．葡萄糖液 可补给能量，改善机体供能 (二)胶体液 适应症 病人血管容量严重不足(如失血性休克)的补充治疗 麻醉期间增加血容量液体治疗 严重低蛋白血症或大量蛋白丢失(如烧伤)的补充治疗 (二)胶体液种类 1、血浆：用于提高胶体渗透压及补充凝血因子 2．白蛋白：用于提高胶体渗透压；恢复血容量 3．右旋糖酐：有中分子和低分子右旋糖酐，后者除扩容作用外，有降低血液粘稠度和红细胞聚集作用，可以改善徽循环灌流。 4．羟乙基淀粉：无毒性和抗原性，过敏反应发生率低，扩容作用好，对凝血机制无明显影响。 5．明胶：扩容效果与5％白蛋白相似，在血液内半寿期约2.5h，可引起组胺释放，过敏样反应发生率高 二、围术期病人体液改变 麻醉前禁食、禁饮引起的体液减少。 部分病人存在非正常的体液丢失 麻醉手术期间存在液体再分布，部分液体进入第三间隙，血管内部分体液转移，可导致血管内容量明显减少。 围术期生理病理需要量包括: 每日正常基础生理需要量 麻醉术前禁食后液体缺少量 麻醉手术前病人存在非正常的体液丢失 麻醉手术期间体液在体内再分布 三、围术期间的液体治疗 麻醉手术期间的液体治疗可分为两部分： 围术期生理病理需要 麻醉手术期间失血和血管扩张补充量 （－）围术期生理病理需要可按照麻醉手术期间的液体变化结果调整 例如：70Kg病人，禁食８小时，麻醉手术时间４小时，中等创伤手术，则围术期生理病理需要量为？额外体液需要量为？ 小手术创伤0 ～ 2ml／kg，中手术创伤2 ～ 4ml／kg，大手术创伤4 ～ 8ml／kg。 （二）麻醉手术期间失血和血管扩充量 手术失血量主要包括三方面的丢失 红细胞丢失 凝血因子丢失 血容量减少 其主要目的 维持机体组织氧供 维持机体凝血 维持血容量 一、维持机体组织氧供 临床普遍接受的标准 手术治疗病人可能耐受血红蛋白100g/L、血细胞比容（Ｈct）30%以上 麻醉手术期间,ASAⅠ～Ⅱ级病人Hb维持在70g/L 机体对贫血状况的代偿： 心输出量的增加 不同器管血流再分布 增加某些组织血管床的摄取率 血红蛋白与氧结合力的调节 需氧量增加，如高温、高代谢、孕妇 心输出量的增加的限制，如冠心病 机体血液再分布障碍 氧离曲线左移，如低温、碱中毒 异常血红蛋白增多 急性贫血 机体氧合能力损害 Hct降至30%时组织氧供可以正常维持 Hct降至20%时,CO将增至180%；高摄氧的心脏器官血流明显增加，而皮肤、肌肉、内脏血流少量增加；组织器官的 ER增加 Hct降至15%时,ER由38%增至60%,而SVO2由70%降至50%或更低,但原高摄取的心脏、脑、肾等器官就不能全靠这些代偿机制 大量输血（MBT） 定义：24小时内输入一倍或以上的全身血容量，3小时内输入50%全身血容量和需要输血＞150ml/min 见于：多发性创伤、胃肠大出血、复杂的心血管大手术、急诊产科手术及原位肝移植 大量输血引起凝血功能异常的发生率为18%～50% 原因：稀释性凝血异常；广泛性的血管内凝血；低温；严重酸中毒；血细胞比容下降 二．维持机体的凝血功能 凝血因子的补充方法是补充输注新鲜冰冻血浆（FFP），浓缩血小板(PLT)和冷沉淀 FFP治疗的主要适应症：缺乏凝血因子病人的补充治疗；华法令抗凝病人逆转治疗的替代治疗；大量输血伴有出血倾向肝功能衰竭伴出血者 输注血小板治疗的适应症：血小板异常和血小板功能异常。 冷沉淀：含有Ⅷ因子vw因子和纤维蛋白原 三．维持血容量及对症处理 麻醉手术期间除了失血导致血容量减少外，麻醉处理、麻醉方法、麻醉药物也明显产生血管扩张，导致有效血容量减少。需要进行补偿性扩容（CEA)，依靠胶体，如羟乙基淀粉、白蛋白等 例：70kg病人急性失血1000ml，约为20%的预计全身血容量，所需5%葡萄糖、乳酸林格氏液或5%白蛋白？ 估计病人全身血容量 测定术前病人的红细胞容量 计算病人安全范围Hct30%红细胞容量 计算病人从术前红细胞容积到安全Hct30%时，红细胞容量的差值，得出允许失血量为３×上述差值 四、围术期体液治疗的麻醉管理 影响MAP三个主要因素 欧姆定律:MAP＝CO X SVR+CVP Staring原理：通过心肌细胞本身