影像诊断报告书写.pptVIP

调整后 发现新的诊断信息： 调整角度显示气管截断征 纠正横断图像的误区 类似淋巴结的动脉夹层 明确病变位置 明确诊断 横断图像难以确认 是膈膨升还是膈疝 冠状图像可以确认 是膈膨升还是膈疝 3、了解详细病史 详细病史的了解有可能是做出诊断的最佳鉴别信息。 有无发热？ 有无痰中带血？ 检验结果：血常规、血沉 初诊还是治疗后复诊？ 第二部分：如何书写报告 一、明确报告的目的 二、描述的顺序排列 三、关于病灶的描述 1、病灶本身的描述 2、相关征象的描述 3、扫描范围内的描述 四、关于诊断部分的描写 一、明确报告的目的 根据申请的目的写不同形式的报告： 1、要求诊断 2 、要求对照观察 3、要求提供治疗信息 1、明确诊断 针对这类要求，要尽可能地做出诊断。例如，是否为肺癌？ 注意A：如果需要进一步检查（例如增加B超），或者需要治疗后观察，一定不能强求下最终诊断。 注意B：不一定非要做出病理诊断，例如：腹膜后肿瘤的进一步定性。能定到什么程度要实事求是，并不说明水平低，而是要承认CT的局限性。 2、随访观察： A. 凡是以前经过CT检查的，一定要与上次检查对照（图像的对照，书写方式的对照，不要因写法差异，导致误解） B. 凡是看到老号，即使申请单没有提出对照，也要查一下有无上次检查，以免误诊或者因书写差异造成误解。 3、诊断已经明确，为治疗提供信息 要注意这一类的申请，例如： 食管癌：往往是要求观察纵隔及肺内有无转移，食管癌与气管支气管的关系，与降主动脉的关系，了解是否可以手术以及手术方案的选择。一定不要仅仅局限于描述食管本身。 胃癌： 目的常常也不是为了诊断是否为胃癌，而是观察肿瘤有无胃壁以外的侵犯，例如与胰腺的关系等；同时也为了了解有无远端转移以及，所处的位置。例如了解有无肝脏转移、淋巴结转移的位置，以决定是否可以手术治疗，以及制定不同的手术方案。 网膜囊与腹膜后肿大淋巴结 二、描述的顺序排列 目的是为了读者理解最终诊断 异常报告要突出重点 首先描述病灶本身； 然后描述周围相关改变； 最后描述一般情况 三、关于病灶的描述 1、病灶本身的描述 2、相关征象的描述 3、扫描范围内的描述 1、病灶本身的描述： 确切的位置 location 形态 shape 边缘 edge 大小 size 密度 density 增强变化 enhancement 病灶本身的描述： 右肺上叶后段 （位置） 分叶状 (形态） 均质软组织密度 （密度） 边缘短毛刺 (边缘） 增强后均质中度强化（强化） 3.5X4.0cm (大小） 病灶本身描述： 肝右叶后下段（位置） 椭圆形 （形态） 均质低密度 (密度） 边缘光整 （边缘） 增强后动脉期明显强化 门脉期呈相对低密度 （强化） 6.5X5.0cm （大小） 2、相关改变的描述 首先描写与诊断密切相关的改变， 尤其是能够增加诊断依据的表现： 例如： 肺门结节首先描述与相邻支气管的改变； 远端有无阻塞性改变； 肺门淋巴结情况； 与周围血管的关系。 相关改变的描述 上叶后段支气管被肿块截断 第一：提供是肿瘤的证据； 第二：提供鉴别中心型与周围型肺癌的证据； 这些与病灶本身的描述一样，都是在为最后诊断提供依据. 相关改变的描述： 正常对照 相关改变的描述： 肿块本身：左肺下叶 软组织密度肿块 密度均质 分叶状 相关改变：左肺下叶内前及后 基底段支气管被肿块阻塞 背段支气管的阻塞提供中心型肺癌的诊断依据，远端肺的改变则说明阻塞性肺不张的存在. 正常对照 相关描述： 背段支气管被肿块阻塞； 远端肺组织呈梭形软组织密度改变，体积明显缩小。 增强扫描其内可见肺血管的走行。 病灶周围可见肝内胆管明显扩张（提示胆管细胞癌的可能或肿瘤位于肝门） 相关改变与判断肿瘤的分期 肺癌： 纵隔、肺门（尤其是对侧肺门）淋巴结； 肺内转移 骨 （肋骨、椎体、肩胛骨）转移 肾上腺转移 双侧肺门均见肿大淋巴