方剂学第2章 泻下剂.ppt

第二章 泻下剂 学习目的与要求： 1、熟悉泻下剂的概述（定义）、分类及使用注意。 2、掌握下列方剂：大承气汤、大黄牡丹汤、十枣汤、黄龙汤（新加黄龙汤）。 3、熟悉下列方剂：大黄附子汤、温脾汤△、麻子仁丸△。 4、了解下列方剂：大陷胸汤、济川煎。 一、定义  二、适应证及分类 三、注意事项 四、现代药理研究 一、定义：凡以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，用于治疗里实证的方剂，统称为泻下剂。二、适应证及分类： 泻下剂是为治疗里实证而设，所谓里实证是指里证和实证兼有的一类病证。由于里实证的成因较多，有里热积滞内结阳明，或湿热郁蒸，气血凝聚肠腑，热结不散所致；亦有寒实内结，阳虚冷积阻于肠间；肠胃燥热，脾津不足，燥屎内结；水饮壅盛，气机受阻所致，故临床表现有热结、寒结、燥结和水结的区别，同时人体素质又有强弱的差异而见里实正虚者。因此，立法用方亦随之不同，故本章方剂相应的分为寒下、温下、润下、逐水及攻补兼施五类。 三、临床运用泻下剂应注意以下几点事项：（1）注意掌握时机，既不宜早，亦不宜迟，总以及时为要。一般通便二、三次，即可停服，如继续使用，往往会损伤胃气，发生诸变。（2）若表证未解，里实已成，切不可单纯使用泻下剂，应视表里证的轻重缓急，或先表后里，或表里双解。（3）若里实较重，病势较急者，应峻攻急下。反之，病势轻缓者，宜轻下、缓下。（4）泻下方剂中除部分润下剂较为缓和外，其余均属峻烈之剂，故孕妇、产后、月经期及年老体弱、病后伤津或亡血者，虽有大便秘结，亦不可专事攻下。必要时可酌情采用先攻后补，或攻补兼施，虚实兼顾。（5）由于泻下剂易伤正气，故应得效即止，慎勿过剂。同时，服药期间，应注意调节饮食，忌食油腻及不易消化的食物，以防重伤胃气。 四、现代药理研究表明：泻下剂的主要作用有刺激肠道、使蠕动增加而致泻，或增加肠容积，促进肠蠕动而致泻，或有润滑缓泻，以及抗炎、解热、抗菌、利尿等作用。因此，现代临床上常用于治疗习惯性便秘、手术后便秘、产后便秘、老年便秘、痔疮便秘，胆道疾病、急性胰腺炎、急性肠梗阻，以及渗出性胸膜炎、肾性水肿、肝硬化腹水等疾病。 第一节 寒下 寒下剂，主治里热积滞实证，亦即热结证。其病因病机为里热与燥屎、水饮、气滞、瘀血、宿食等搏结，导致肠胃传化功能失常，气机阻滞。症见大便秘结，腹部或胀或满或痛，甚或潮热，舌苔黄厚，脉象沉实等，常选用大黄、芒硝等性寒且具泻下作用的药物为主组合成方。由于实热积滞于肠胃，易致气机升降阻滞，甚则导致气滞血瘀，故常配伍行气与活血祛瘀药如枳实、厚朴、木香、牡丹皮、桃仁等。代表方如大承气汤、大黄牡丹汤等。为防寒凉之品损伤胃气，也可酌配和中养胃药，如甘草、大枣、白蜜之类，代表方如调胃承气汤。对水热互结之证，则配伍攻逐水饮之品如甘遂等，使水热之邪迅速从二便而泄。代表方如大陷胸汤。 大承气汤　《伤寒论》 大承气汤－－主证病机分析　 热结旁流证：下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。以本方治疗，属 “通因通用”治法。 热厥，系由实热内结，阻滞气机，阳气不能布达四肢所致，为真热假寒证。以本方治疗，属“寒因寒用”治法。 痉病系由热盛伤津，筋脉失养而挛急所致。 发狂为胃肠实热上扰心神所致，为阳明腑实证之常见伴有症状。 功用：峻下热结(急下存阴 ,釜底抽薪) 方解： 大承气汤用法： 先煎枳朴，后下大黄，芒硝溶服。 大黄“生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。” ……（《伤寒来苏集》） 运用： 辨证要点：痞满燥实四症俱全。 使用注意： 1、体虚慎用。 2、中病即止。 随证加减： 气虚，加人参适量； 津亏，加玄参、生地。 附方：1、小承气汤　《伤寒论》 组成：大黄四两 厚朴二两 枳实三枚大者 功用：轻下热结。 主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。 2、调胃承气汤　《伤寒论》 组成：大黄四两 甘草二两 芒硝半升 功用：缓下热结。 主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀痛，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，口齿咽喉肿痛等。 3、复方大承气汤《中西医结合治疗急腹症》 组成：厚朴 炒莱菔子 枳壳 桃仁 赤芍 大黄 芒硝 功用：通里攻下，行气活血。 主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。 大黄牡丹汤　 《金匮要略》　 大