痴呆和轻度认知障碍患者规范化治疗与进展.ppt

(一)胆碱酯酶抑制剂 1．阿尔茨海默病(AD) —轻-中度AD一线治疗药物： 多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏 —改善认知功能、总体印象和日常生活能力疗效 确切 (I级证据)。 —对轻-中度、中-重度AD的早期精神行为异常治 疗有效 (I级证据)。 2．血管性痴呆 多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏对改善血管性痴呆(VaD)患者认知功能、日常生活能力有一定效果 。 其中，证据最充足，经过大规模、前瞻性的临床试验报道仅见于多奈哌齐的临床试验 (I级证据)。 3．帕金森病痴呆和路易体痴呆 路易体痴呆(DLB)和帕金森病痴呆(PDD)均有胆碱能神经递质的不足。 多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏可改善DLB、PDD的认知功能，且能减轻淡漠、焦虑、幻觉、妄想及行为紊乱伴发精神症状（I级证据和Ⅱ级证据）。 4．额颞叶痴呆 额颞叶痴呆(FTD)也是一种常见的变性病性痴呆，占老年痴呆人群的15％～25％ 。 有报道胆碱酯酶抑制剂治疗FTD无效，甚至有研究提示部分FTD患者服用胆碱酯酶抑制剂后可能加重原有的精神行为症状 (Ⅱ级证据)。 (一)胆碱酯酶抑制剂 5．其他类型痴呆： 克-雅病性痴呆、梅毒晚期麻痹性痴呆、人类免疫缺陷病性痴呆、脑炎后痴呆、亨廷顿病性痴呆、正常颅压脑积水痴呆、其他因素（缺乏维生素B1、烟酸、维生素B12、叶酸）代谢性疾病导致痴呆，尚无胆碱酯酶抑制剂治疗报道。 美金刚是一个对中-重度AD疗效确切的药物，可有效改善患者的认知功能、全面能力、日常生活能力 (I级证据)。 最新研究报道提示美金刚对轻度、轻-中度AD治疗也有一定效果 (I级证据)。 美金刚与多奈哌齐或卡巴拉汀合用减缓中-重度AD患者认知功能衰退 (Ⅱ级证据)。 针对轻-中度AD，研究报道美金刚可与胆碱酯酶抑制剂联合治疗轻-中度AD的疗效尚无一致性结论 (I级证据)。 美金刚可用于轻-中度的VaD 患者。 新近队列荟萃分析中，2个研究显示美金刚对改善患者认知功能和精神行为效果较好，但对临床全面能力提高效果不明显。 美金刚也被用于治疗DLB，但目前文献报道较少。有报道提示约2／3的DLB患者能耐受美金刚的治疗，并可改善临床症状，但少数患者可能加重激惹、妄想和视幻觉等精神症状。 针对美金刚治疗PDD，几项小样本随机、双盲、安慰剂对照研究，结果证实美金刚治疗PDD患者疗效、安全性较好，可选择性提高患者的记忆、执行功能、日常生活能力、情绪障碍和运动功能以及全面功能 。美金刚治疗PDD的疗效和安全性有待大样本临床试验进一步验证。 银杏叶提取物(EGb761)对AD防治效果尚存争议，先前大部分研究均报道银杏叶对AD有轻微治疗作用，可改善患者出现的神经精神症状，延缓痴呆病程 (Ⅱ级证据)。 另一些试验则对银杏叶提取物改善AD认知功能等疗效提出相反的结论，且有研究者认为先前临床研究在研究方法方面存在不足。 从2000至2009年间美国开展的一项纵向随访6年的随机、双盲、安慰剂对照试验的结果显示，银杏叶提取物不能有效降低正常老人或轻度认知功能损害患者出现AD概率 (Ⅱ级证据)。 目前，对银杏叶提取物是否防治AD尚无定论。 在我国有关中药和针灸的研究也有很多报道，但终因缺乏随机对照试验而不能进行评估并做出推荐 。 因此，中药提取物作为AD治疗药物尚缺少足够的循证医学证据。 脑代谢增强剂对痴呆治疗效果，现有报道中阴性结果较多，仅有几个小样本试验提示奥拉西坦和茴拉西坦治疗AD研究可能有效。 但一项较为有力的基于随机、安慰剂对照研究的荟萃分析提示，没有充足的证据证实西坦类对AD有效。 抗氧化剂主要包括维生素E、雌激素等。 曾有研究中认为维生素E可有效地延迟AD患者的进程。但随后研究则认为没有充足的证据来说明维生素E治疗AD有效。 部分前瞻性研究显示绝经后妇女应用雌激素，随访4年发现有增加痴呆危险。 目前，抗氧化剂对痴呆防治作用仍是一个尚待探讨的问题。 一些基于随机对照试验的荟萃分析结果显示尼麦角林、尼莫地平、麦角碱类等扩血管药物，均无足够的证据证实对AD、VaD有治疗作用。 他汀类是治疗高脂血症的药物，先前曾有一些回顾性或横断面研究发现其能降低AD发病率。 但一些大型研究和临床荟萃分析显示，普伐他汀 、阿托伐他汀等他汀类药物均不能有效改善痴呆认知功能障碍，也不能降低AD发病风险。 阿司匹林对VaD的疗效却尚存争议。早期小规模试验、空白对照试验观察阿司匹林可改善VaD认知功能 (Ⅲ级证据)。但荟萃分析结果则显示，阿司匹林对VaD无效。 己酮可可碱的双盲随机对照试验显示，较安慰剂组能显著地改善VaD整体和认知功能。基于4项双盲随机对照试验的系统回顾提示有改善认知功能的趋势 (I级证据)。 【推荐】 明确诊断为轻-中度AD患者可以选用胆碱酯酶抑制剂(多奈哌