高血压的药物治疗课件.pptVIP

3种药物治疗策略并行，更有利于个体化治疗 JAMA.doi:10.1001/jama.2013.284427 Published online December 18, 2013. 策略 定义 描述 A 起始1种药物， 滴定至最大剂量， 然后加用第2种药物 若起始治疗血压无法达标，增加至最大剂量使血压达标 若使用单药最大剂量无法使血压达标ARB用第2种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，并且将第2种药物滴定至最大剂量使血压达标 若采用2种药物联合治疗血压不达标ARB用第ARB物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至最大剂量使血压达标 B 起始1种药物， 滴定至最大剂量前 加用第2种药物 起始1ARB，然ARB1种药物增加至最大剂量前联合第2种药物，然后将两种药物均滴定至最大剂量使血压达标；若血压仍不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至最大剂量使血压达标 C 起始2种药物， 自由联合或 单片复方制剂均可 同时起始2种药物，自由联合或单片复方制剂均可。一些小组成员建议当收缩压＞160和/或舒张压＞100mmHg时起始≥2种药物联合治疗 若采用2种药物联合治疗血压不达标，则加用第3种药物(噻嗪类利尿剂，CCB，ACEI或ARB)，避免联合使用ARB和ACEI。并且将第3种药物滴定至最大剂量使血压达标 未对2-3级高血压强调联合起始，3种治疗策略并行，更加有利于个体化治疗 血压达标时间建议 原则：能耐受，尽早达标，长期达标。 对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标时间4-12周 对药物耐受性差，血压达标可延长 老年人，血压达标时间可适当延长 推荐9： 降压治疗主要目ARB标并维持目标血压。 若治疗1个月内血压不达标，则增加药物剂量或加用推荐6中的任何1类药物的其中1种；若两种药物联合治疗后血压仍不达标，可加用推荐6中的第3种药物。ACEI和ARB不可联合使用；若因禁忌证或需使用3种以上药物，仅用推荐6中的药物仍无法达标者，可应用其他种类降压药；若使用以上策略均无法降压达标，或病情复杂需临床会诊者，可转诊ARB压专科医生；（专家共识-E级） JNC8推荐：降压治疗目标和达标时间 未把减少事件列入治疗目标，而是重点强调“达标并维持”，是因为降压达标是获益的根本。这与ESH/ESC指南不强调药物一线或二线治疗，只强调降压达标带来获益的思路是相似的。 降压外保护只占5-10% ESC/ESH指南强调高血压治疗的获益90％以上源于降压本身 降压达标是关键！ JNC8血压管理流程图 ≥18岁的成人高血压患者 所有年龄 伴CKD，伴或不伴糖尿病 年龄 ≥60岁 所有年龄 伴糖尿病，无CKD 年龄60 岁 进行生活方式干预(贯穿血压管理全程) 基于年龄、糖尿病和CKD等伴发情况设定目标血压，并开始降压药物治疗 伴糖尿病或CKD 目标血压 140/90mm Hg 目标血压 150/90mm Hg 目标血压 140/90mm Hg 目标血压 140/90mm Hg 非黑人 黑人 起始应用ACEI 或ARB， 单用或与其他类药物联用 起始降压治疗，单用或联用噻嗪类 利尿剂、ACEI、ARB或CCB 起始降压治疗，单用或联用 噻嗪类利尿剂或CCB 选择一种药物滴定策略 A. 第1种药物用至ARB量后加用第2种药物 B.第1种药物增至最大剂量前加用第2种药物 C. 起始2种药物，自由联合或单片复方制剂治疗 血压是否达标？ 增强药物和生活方式干预的依从性。对于策略A和B类，增加并且将噻嗪类利尿剂或ACEI或ARB或CCB滴定至最大剂量.(选择之前未曾使用的药物并且避免同时联合ACEI和ARB);对于C类患者，将起始药物滴定至最大剂量 所有人种 是 否 血压是否达标？ 增强药物和生活方式干预的依从性。 增加噻嗪类利尿剂或ACEI或ARB或CCB(选择之前未曾使用的药物并且避免同时联合ACEI和ARB) 是 否 血压是否达标？ 增强药物和生活方式干预的依从性。 增加其他类药物(如，β受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂，或其它）和/或参考专业医师在高血压管理的经验 是 否 血压是否达标？ 是 否 一般人群(无糖尿病或CKD) 持续治疗并且监测血压 这一改变同样来自JNC 8纳入的RCT证据。并没 有RCT证据证实RAS抑制剂对高血压合并糖尿病患者 的疗效更优，4种一线药物均可使用。利尿剂是美国人 最常用的降压药物，因此其RCT证据也更为充分，而我 国临床医生对利尿剂用于高血压合并糖尿病患者降压 治疗还是存在顾虑，相对来讲，CCB在我国的使用则更 为普遍。ADVANCE研究结果