院内获得性肺炎的抗菌药物丝优化治疗.ppt

院内获得性肺炎的抗菌药物优化治疗 中国人民解放军急救医学中心 第二军医大学长征医院急救科 陈德昌 内容提要 概述与发病机理 病原学 HAP和VA诊断 MDR和PDR治疗策略 全身性炎症反应综合征(SIRS) 机体对不同损伤产生的全身性炎症反应 损伤可以是感染的,也可是非感染性 SIRS诊断标准: 1) T38℃或36℃ 2) HR90/分 3) RR20次/分或PaCO232mmHg 4) WBC12000或4000/mm3, 或未成熟粒细胞10% Sepsis = Infection+SIRS 发病机理 高危因素 内容提要 概述与发病机理 病原学 HAP和VA诊断 MDR和PDR治疗策略 早发型和迟发型 早发型：入院4天内发生，预后较好，常由抗生素敏感细菌引起。 迟发型：入院5天或以后发生，由多耐药菌引发，死亡率升高。 引起HAP/VAP最常见的MDR菌—铜绿假单胞菌 铜绿假单胞菌对许多抗生素类药物具有固有的抗药性 耐药性由外排泵介导，外排泵的表达可能始终存在或由于突变而上调 外膜孔通道（OprD）表达降低可引起对亚胺培南和美罗培南的耐药，或根据OprD的变化，发生针对亚胺培南的耐药，但不对其他β-内酰胺类耐药 目前一些铜绿假单胞菌的MDR分离株仅对多粘菌素B敏感 不动杆菌 耐药特性 绝大数对头孢菌素耐药(Multi-drug resistant,MDR) 碳青霉烯类的耐药率上升 对现有抗菌药物都耐药(Pan-drug resistant,PDR) 泛耐株发生机制 . 内容提要 概述与发病机理 病原学 HAP和VA诊断 MDR和PDR治疗策略 定 义 HAP（院内获得性肺炎） 发生于入院48小时后的肺炎 入院时不处于潜伏期 VAP（呼吸机相关性肺炎） 插管48–96h后 HCAP（健康护理源性肺炎） 任何患者 发病前90天内曾在急诊病房住院 2 d 就住于护理院或长期使用医疗设施 发病前30d内接受过静脉抗生素、化疗或伤口处理 血液透析 1999年美国肺炎会议（pneumonia summit)标准 肯定肺炎 新发、进展或持续肺部浸润 气道内脓性分泌物 + 肺脓肿和针吸活检阳性结果 剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变) ， 并且组织标本培养细菌104cfu/g 可能肺炎 同前 同前 + BAL或PSB定量培养阳性 下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均 呈阳性且为同一病原体 胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体 剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变) ， 并且组织标本培养细菌 104cfu/g 呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标 内容提要 概述与发病机理 病原学 HAP和VA诊断 MDR和PDR治疗策略 卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)革兰阴性杆菌耐药情况2006-2007年度报告 革兰阴性菌分布 革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%） 20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率 10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率 13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率 7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率 3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率 降阶梯治疗De-Escalation Therapy 起始适当的广谱抗生素重锤猛击 根据临床疗效和微生物结果再评价临床和实验室的关系 根据评价结果调整抗感染方案降级换用窄谱抗生素 常见MDR病原体的治 推荐应用抗生素联合治疗方案 －－－单药治疗耐药发生率较高。尽管联合用药并不必定能够防止耐 药的发生，但确实更有可能避免治疗不恰当或治疗无效。 －－－联合氨基糖甙类抗生素与?内酰胺类抗生素治疗铜绿假单胞菌 性肺炎，应考虑短程（5天）应用氨基糖甙类。 常见MDR病原体的治疗 应避免单独使用第三代头孢菌素。 第四代头孢菌素头孢吡肟治疗ESBL(+)肠杆菌感染仍有争议，对于之前曾接受第三代头孢菌素治疗的患者而言，头孢吡肟的安全性仍未明确。 最有效的药物为碳青霉烯类抗生素。 常见MDR病原体的治疗 最有效的药物包括舒巴坦、碳青霉烯类、多粘菌素E等。 舒巴坦对不动杆菌具有直接的抗菌活性。 并无证据显示联合治疗方案能改善治疗结果。 针对细菌产酶——舒巴坦有效抑酶[5] 针对孔蛋白(Opr)缺失——舒普深经由更多孔蛋白通道深入菌体内部[9] 针对细菌外排泵——舒普深有效抑制外排[10] HAP和VAP开始治疗的合适时间 多数在疑及VAP时约1