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有关直肠癌治疗的临床问题 南京医科大学第一附属医院 江 苏 省 人 民 医 院 普外科 刘金龙 概要 2008年，美国估计共有40,740例新发的直肠癌，其中男性23,490例，女性17,250例。 同年，估计美国将有49,960例患者死于结直肠癌。 尽管结直肠癌是美国男性和女性中第三大常见肿瘤，但在过去30年里，结直肠癌的死亡率下降了。下降的原因可能是筛查的普及而提高了早诊率以及治疗手段的进步。 NCCN对证据和共识的分类 1类：基于高水平证据（如随机对照试验）提出的建议，专家组一致同意。 2A类：基于低水平证据提出的建议，专家组一致同意。 2B类：基于低水平证据提出的建议，专家组基本同意，无明显分歧。 3类：基于任何水平证据提出的建议，专家组意见存在明显的分歧。 除非特别指出，NCCN对所有建议均达成2A类共识。 直肠癌TNM分期 美国癌症联合会（AJCC）结直肠癌TNM分期系统* （直肠癌距肛缘12 cm） 原发肿瘤（T） Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯粘膜固有层? T1 肿瘤侵犯粘膜下层（SM 1-3） T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层抵达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4 肿瘤直接侵犯其他器官或结构，和/或穿透腹膜脏层 区域淋巴结（N） Nx 区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移 N1 1~3枚区域淋巴结转移 N2 4枚或4枚以上区域淋巴结转移 远处转移（M） Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 组织学分级（G） Gx 分化程度不能被评估 G1 高度分化 G2 中度分化 G3 低度分化 G4 未分化 病理：直肠癌病理检查报告应涵盖如下一些具体信息 1.肿瘤和标本的大体肉眼观描述； 2.肿瘤分化程度； 3.肿瘤的肠壁浸润深度以及对周围组织的浸润程度（T） ； 4.送检淋巴结的数目； 5.转移的区域淋巴结数目（N）； 6.是否存在其他器官、腹腔脏器的腹膜或非区域淋巴结的远处转移（M），以及 7.近端、远端和环周（放射状）切缘的状况 前缀“p”和“yp”分别用于表示病理分期和接受过新辅助治疗后的病理分期 环周切缘（CRM）是直肠癌的一个重要的病理学评价参数。 被腹膜（浆膜）完全包裹的结肠肠段，其放射状切缘也被称为腹膜切缘； 而对腹膜外或者仅有部分腹膜包裹的结肠和直肠肠段来说，CRM则尤为重要。 CRM是肿瘤浸润最深处与直肠周围软组织切除边缘之间最近的放射状切缘（也就是肿瘤朝向腹膜后或腹膜下的那一面），应该以mm来测量之。 CRM 在切缘内1~2 mm存在肿瘤被定义为切缘阳性 已有证据表明CRM不但是局部复发而且还是总生存的强有力的预测因子，也是术后做治疗决策时的一个重要考量 一项纳入超过17,000例直肠癌患者的回顾性研究发现，与以手术为初始治疗的患者相比，CRM对术前接受治疗者局部复发的预测效果较好 AJCC和美国病理学家协会（CAP）建议至少需送检12枚淋巴结才能准确判断为II期结直肠癌 淋巴结检出数目跟患者年龄、性别、肿瘤分化程度和部位有关 手术切除的范围和质量以及样本的病理评估也影响了淋巴结的送检数目 但是文献报道的诊断II期结直肠癌所需的淋巴结送检最低数目要求常不统一。这些研究多数将结肠癌和直肠癌混合在一起分析，而且未经新辅助治疗，初始治疗即为手术 有2项只限于直肠癌的研究指出至少检出14枚和大于10枚淋巴结才能准确判断为II期直肠癌 此外，接受过新辅助治疗的直肠癌患者平均淋巴结检出数目明显少于直接手术患者 最近对0114组间试验中T3/T4和/或淋巴结阳性的直肠癌患者的回顾性分析显示，淋巴结比率（LNR，阳性淋巴结数目/淋巴结总数目）是生存率的强预测因子。但是，专家组不考虑以LNR取代足够的淋巴结检出数目。 前哨淋巴结微转移病变检测 通过HE染色来发现微小的肿瘤病灶或者通过免疫组化（IHC）技术来检测某些特殊的肿瘤抗原 目前仍未能就“真正”有临床意义的转移达成共识 一些研究认为通过IHC检出的单个肿瘤细胞以及“孤立的肿瘤细胞”（ITC），应被视为微转移 有一项研究结果表明，直肠癌新辅助放疗后前哨淋巴结活检的敏感性仅为40% 目前，应用前哨淋巴结以及仅用IHC检测癌细胞的方法仍属研究性质，其结果用于临床决策时应十分谨慎 临床表现和治疗 息肉样癌的处理 当决定对内镜下切除的腺瘤性息肉或绒毛状腺瘤患者行外科手术切除时，临床医师应评估病理资料并和患者共同商讨 直肠恶性息肉是指息肉中有癌细胞浸润穿透粘膜肌层到达粘膜下层（pT1） 相反，归为原位癌（pTis）的息肉没有穿透