2013年急性胰腺炎-诊治指南.pptVIP

* Ⅳ AP 诊断流程 中上腹痛、压痛（疑诊急性胰腺炎） 血淀粉酶、脂肪酶测定 增高 正常 急性胰腺炎初步建立 血液生化、超声 病因诊断 评分系统评估、增强CT MAP SAP 动态测定增高 严重度评估 MSAP 图1：急性胰腺炎诊断流程图 * Ⅳ AP 诊断流程 * 全身并发症 器官衰竭： 急性胰腺炎的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间（是否超 过48h），出现两个以上器官功能衰竭称为多脏器功能衰竭（MOF）。 呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）； 循环衰竭主要包括心动过速、低血压或休克； 肾功能衰竭主要包括少尿、无尿和血清肌酐升高。 全身炎症反应综合征（SIRS） 符合以下临床表现中的两项及以上，可以诊断为SIRS： ①心率90次/分； ②体温36℃或38℃； ③白细胞总数4×109 /L 或 12×109/L； ④呼吸频率20次/分或PCO 2 32 mmHg。 SIRS持续存在将会增加 器官衰竭发生的风险。 Ⅳ AP 诊断流程 * 全身并发症 全身感染 SAP患者若合并脓毒症（Sepsis），死亡率可高达50%～80%。主 要以革兰氏阴性杆菌感染为主，也可有真菌感染。 腹腔内高压（IAH）和腹腔间隔室综合征（ACS） SAP时IAH的发生率约为40%，ACS的发生率约10%，IAH已作为判定 SAP预后的重要指标之一，容易导致多器官功能不全综合（MODS）。 膀胱压（UBP）测定是诊断ACS的重要指标，UBP≥20mmHg，伴有少 尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低时应考虑出现ACS。 胰性脑病（PE） 是 AP 的严重并发症之一，可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬、昏迷等， 多发生于 AP 早期，但具体机制不明。 Ⅳ AP 诊断流程 * 血清酶学检查 血清标志物 影像学诊断 强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。 血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。患者是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。 血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高。 血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关。 推荐使用 CRP，发病 72 h 后 CRP150mg/L提示胰腺组织坏死。 动态测定血清白细胞介素-6 水平增高提示预后不良。 血清淀粉样蛋白升高对 AP 诊断也有一定价值。 在发病初期 24～48h 行 B 超检查，可以初步判断胰腺组织形态学变化，同时有助于判断有无胆道疾病，但受 AP 时胃肠道积气的影响，对AP 不能做出准确判断。 推荐CT 扫描作为诊断 AP 的标准影像学方法，发病 1周左右的增强 CT 诊断价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。在SAP的病程中，应强调密切随访CT检查，建议按病情需要，平均每周一次。 按照改良CT严重指数（MCTSI），胰腺炎症反应分级为：正常胰腺（0分）；胰腺和（或）胰周炎性改变（2分）；单发或多个积液区或者胰周脂肪坏死（4分）。 胰腺坏死分级为：无胰腺坏死（0分）；坏死范围≤30%（2 分）；坏死范围30%（4 分）。 胰腺外并发症：包括胸、腹腔积液，脾、门静脉血栓或胃流出道梗阻等）（2 分）。评分≥4 分可诊断为 MSAP 或 SAP。 此外，MRI 也可以辅助诊断 AP。 Ⅳ AP 诊断流程 * 影像学诊断:在发病初期 24～48 h行 B超检查 ,可以初步判断胰腺组织形态学变化 ,同时有助于判断有无胆道疾病 ,但受 AP 时胃肠道积气的影响 ,对 AP 不能做出准确判断。推荐 CT 扫描作为诊断 AP 的标准影像学方法。必要时行增强 CT 或动态增强 CT 检查。根据炎症的严重程度分级为 A～E 级。A 级:正常胰腺。B 级:胰腺实质改变 ,包括局部或弥漫的腺体增大。C 级:胰腺实质及周围炎症改变 ,胰周轻度渗出。D 级:除 C 级外 ,胰周渗出显著 ,胰腺实质内或胰周单个液体积聚。E 级:广泛的胰腺内、外积液 ,包括胰腺和脂肪坏死 ,胰腺脓肿。A～C 级:临床上为MAP ;D～E 级:临床上为 SAP。 2003年版 20