类风湿关亮节炎七年制.pptVIP

治疗--RA治疗策略 遗传因素 病毒感染 免疫异常 炎症反应 疼痛 机能障碍 基因治疗 抗感染治疗 免疫疗法 抗炎治疗 止痛、恢复关节功能 疫苗 抗病毒治疗 DMARDs 血浆置换 X线照射 NSAIDs 皮质激素 止痛药 物理治疗 手术治疗 治疗—RA药物治疗 非甾体抗炎药（NSAIDs）nonsteroid anti-inflammatory drugs 是最常用的抗风湿药。 作用快，疗效好，能缓解症状但不能阻止RA病情的进展。 作用机制是抑制细胞分泌环氧化酶（COX）减少其代谢产物前列腺素的合成达到抗炎作用。 副作用主要是胃肠道反应和肾毒性 COX新理论 常用药物：非选择性COX2抑制剂 非甾体抗炎药 常用药物： 非选择性COX2抑制剂 水杨酸类：阿司匹林 灭酸类：消炎痛25mg，tid. 芬酸类：芬必得 0.3,bid 二氯芬酸：扶他林25mg,tid or75mg,qd 舒林酸：奇诺力 选择性COX2抑制剂 尼美舒利 美洛昔康 特异性COX2抑制剂 塞来昔布 依托考昔 非甾体类抗炎药物 为环氧化酶(COX)抑制剂 COX-l （体质酶） COX-2 （诱导酶）：表达在单核、巨噬、滑膜和软骨等细胞 磷脂酶A 环氧化酶 （COX） 白三烯 脂氧化酶 PGI 2 PGD 2 PGE 2 PGF 2a TXA 2 PGG 2 花生四烯酸 磷脂 COX理论 传统 NSAID 的羧基端与 COX-1 和 COX-2 在120 位的精氨酸结合 COX-1 N-端 NSAID 的羧基端 与120位 精氨酸以 盐键结合 C-端 活 性 片 断 COX-2 N-端 NSAID 的羧基端 与120位 精氨酸以 盐键结合 C-端 活 性 片 断 NSAID 氟比洛芬 的苯基与疏水 “通道”结合 花生四烯酸 COX异构体理论 (1990s) 改变病情药（DMARDs）disease modifying anti-rheumatic drugs 甲氨蝶呤（MTX） 目前为最常用的二线药物10mg,每周一次，有口腔炎、骨髓抑制 抗疟药 注意视网膜损害 柳氮磺吡啶（SASP）肝损、胃肠道症状 青霉胺 注意肾脏损害 金制剂：分注射金和口服制剂，常用金诺芬 中药：雷公藤多甙、帕夫林等 来氟米特：二氢乳清酸脱氢酶抑制剂 治疗—RA药物治疗 慢作用抗风湿药 通过抑制免疫反应的不同阶段、不同环节发挥抗风湿作用。 一般起效慢，能缓解病情，但控制病情进展尚不理想，缓解疼痛作用差。对关节外症状有效。 副作用明显。 包括改变病情药（DMARDs）和细胞毒药物 治疗—RA药物治疗 糖皮质 激素 具有明显的抗炎和免疫抑制作用。 常用于以下情况：有关节外症状者；非甾体抗炎药及慢作用药尚未起效，而关节炎症状严重者；用于关节腔局部注射。 常用小剂量给药，每日剂量不宜超过泼尼松10mg，并逐渐以非甾体抗炎药代替。有系统性症状的患者大剂量给药，每日30~40mg，症状控制以后减量，以每日10mg以下的剂量维持治疗。 大剂量、长期给药可因骨质疏松而加重畸形。 治疗—RA药物联合治疗方案 RA患者的骨破坏多发生在发病后的1~2年，早期选择作用机制不同，副作用各异的药物联合用药，治疗作用相加或协同，副作用不会相加 两种慢作用药可同时选用，但不可两种NSAIDs同时用药。 常用的联合方案 羟氯喹（或氯喹）+ MTX； 羟氯喹 + 柳氮磺胺吡啶； MTX + 柳氮磺胺吡啶 + 羟氯喹或青霉胺或环胞素； MTX + 金诺芬 。 生物制剂 肿瘤坏死因子（TNF）阻滞剂 重组可溶性TNF受体融合蛋白:商品名 Enbrel， TNF单克隆抗体：Etanercept infliximab:嵌合性（人/鼠）单克隆抗体 RA非药物治疗 手术治疗 滑膜切除术 矫形手术 关节置换 康复治疗 锻炼 器械治疗 预后 预后因人而异， 约10%患者在短期发作后可以自行缓解，不留后遗症； 15%患者在极短的1~2年间进入关节和骨的明显破坏； 大多数患者出现发作与缓解交替过程。并出现轻重不等的关节畸形和功能受损。 谢谢！ * 晨僵： 关节畸形： 足趾关节炎变造成的拇趾外翻及足趾屈曲畸形，小腿有RA血管炎后的溃疡 临床表现—关节外表现 肺部病变： 胸膜炎：尸检胸膜炎可达50%，临床见于约10％患者，表现为单侧或双侧少量胸水等。 类风湿结节发生在肺，可见单个或多个结节样改变(液化后可形成空洞)、 类风湿尘肺：矿工患RA时，可发生肺内结节性肉芽肿，类风湿尘肺(Caplan综合征)。 肺间质性病变：见于约20％患者，多无临床症状，仅在肺功能和肺X线或高分辨率CT发现异常。少数可发展为慢性纤维性肺泡炎。 心包炎?? 常无