高龄危重患者髋关节手术麻醉处理体会.pptVIP

过去 深镇静 舒适 传统药物 苯二氮卓类 从麻醉衍生而来 催眠/健忘 着眼于短期 通气 有效性 现在 浅镇静 舒适 代表药物 丙泊酚，α2受体激动剂 重症患者回顾性研究 目标镇静 长期效果 以患者为中心 认知功能 合适的镇静药物－重症医学的选择（他山之石，可以攻玉） 右美托嘧定与术后谵妄 右美托嘧定的镇静作用正是我们需要的 病例（3） 男性，90岁，摔伤致右髋疼痛，不能活动2天 一般情况 嘴唇紫绀，双肺呼吸音低伴湿啰音，右下肢外展缩短畸形，髋部压痛（+），轴向叩击痛（+），双下肢肌力及肌张力可，末梢血运及浅感觉未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。 入院查体 高血压，脑梗死，慢阻肺。 既往史 患者基本情况 会诊意见 积极抗感染，控制血压 相关处理 术前予以抗感染，抗凝治疗 入院检查 双肺炎症，双侧胸腔积液；重度限制性通气功能障碍，重度小气道功能异常；心脏彩超示：主动脉瓣及二尖瓣瓣环钙化，轻度肺动脉高压，EF: 66%; 心电图示偶发室早，频发房早，短阵房速，心率变异性降低。头颅MRI示：多发性腔梗，脑白质脱髓鞘 诊断结果和拟施手术 诊断要点 病史 外院摄片示：右股骨颈骨折。 诊断 右股骨颈骨折 高血压病 肺部感染 脑梗死 心律失常 肺功能不全 拟施手术 右侧人工股骨头置换术 麻醉方案 神经阻滞（腰丛+骶丛＋T12-L1椎旁阻滞）+复合静脉镇静 腰丛+骶丛＋T12-L1椎旁阻滞：完全阻滞范围覆盖手术区域 右美托嘧定镇静 小剂量阿片类药物：辅助镇痛（舒芬太尼10ug） 麻醉中管理 手术时长1小时05分 患者安静，无不适主诉 血流动力学平稳 容量控制：晶体液＋胶体液1100ml，尿量：600ml 术后随访 术后五天 出院 术后三天 神志清楚，对答切题 HR：80次/分，血压156/70mmHg VAS评分：0分 术后一天 HR：74次/分，血压163/69mmHg VAS评分：1分 神志清楚，对答切题 神经阻滞技术的应用可以减少全麻药物对患者的不利影响，适合高龄危重患者的麻醉处理。 合适的镇静： 舒适的手术过程 消除不良的记忆 抑制自主神经功能紊乱 良好的术后转归 小 结 高龄危重患者髋关节手术麻醉处理体会 安徽医科大学第一附属医院麻醉科 梅 斌 需要接受髋关节手术的患者数量不断增加 人口老年化进程的加剧 人们对高质量生活的追求 这类患者的特殊性和术后高死亡率 Osteoporosis International; 2005, 16:1583–90. Lancet 2008; 371: 791-3. 如何加速这类患者的康复 区域阻滞技术可能更适合这类患者 髋部的神经支配 腰骶丛阻滞用于髋关节手术 超声复合神经刺激仪 引导下神经阻滞 近两年发展的新技术 定位更为准确 避免血管和神经的损伤 克服解剖变异导致的穿刺 困难 缩短药物起效时间和降低 局麻药用药量 神经阻滞无法满足 缓解紧张的情绪 消除不良的回忆 体位不适 手术创伤带来的自主神经功能紊乱（交感亢进，迷走抑制） 合适的术中镇静有利于维持患者血流动力学稳定 病例（1） 男性，75岁，左髋部疼痛伴活动受限1年余 一般情况 左髋部压痛（+），外展受限，双下肢肌力及肌张力可，末梢血运及浅感觉未见明显异常，生理反射存在，病理反射未引出。 入院查体 缺血性脑卒中病史5年（服用阿司匹林） 既往史 会诊意见 神经内科：调整抗凝方案，无特殊处理 相关处理 术前停用阿司匹林7天，低分子肝素替代治疗 入院检查 轻度阻塞性通气功能障碍；心脏彩超示：左室顺应性下降，主动脉瓣钙化，EF: 62%; 心电图示频发房早；头颅CT: 无明显异常 诊断要点 病史 我院影像学检查。 诊断 左髋关节病 缺血性脑卒中病史 房性心律失常 轻度肺功能不全 拟施手术 左侧人工髋关节置换术 诊断结果和拟施手术 麻醉方案 腰丛+骶丛：阻滞范围覆盖手术区域 丙泊酚靶控输注技术：维持BIS:40-60 小剂量阿片类药物：辅助镇痛（舒芬太尼10ug） 神经阻滞（腰丛+骶丛）+复合静脉全麻 麻醉前准备 常规禁食水 鲁米那0.1g肌注 入室生命体征：HR：76次/分；BP：132/80mmHg；SpO2：98%；RR：15次/分。 监测建立: NIBP、 HR 、SPO2 、BIS，右桡动脉有创动脉压 麻醉中管理 开放静脉通道后，在超声复合神经刺激仪引导下行腰丛和骶丛神经阻滞（腰丛：100mg罗哌卡因，骶丛：75mg罗哌卡因） 丙泊酚靶控输注+小剂量舒芬太尼 机械通气 体温保护 密切监测患者生命体征 骶丛 腰丛 麻醉中管理 手术时长2小时 血流动力学尚平稳 镇静