心肌梗死百诊治进展.ppt

时间就是心肌，就是生命！ 溶栓治疗 优点： 国内已普及和推广； 方便，不需特殊的仪器设备和专业人员； 基层医院也可开展； 再通率可达60-80％。 缺点： 有禁忌症； TIMI III级血流低，30-35％； 再闭塞率高，约30％； 出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。 适应症 AMI伴ECG ST段上抬持续30 ’, 含NTG未恢复者； 年龄70岁； 发病12小时； 无溶栓禁忌症者。 禁忌症 出血倾向和凝血功能障碍者； 胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者； 不能控制的高血压（?160/110mmHg）； 半年内TIA或脑血管病发作史； 两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者； 严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。 溶栓剂 r-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物） U.K (尿激酶） S.K （链激酶） r.S.K（重组链激酶） 其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物） 冠脉再通的判断 胸痛明显减轻或缓解； ECG上抬的ST段在2hr内回复50％以上； 出现再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，Vf；IPW：严重心动过缓、BP?和AVB），经处理都能恢复； 酶峰提前（CK-MB前移到14小时内） 并发症 出血：皮肤、粘膜、穿刺点、血尿；有上消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%； 过敏：SK常见，寒颤、发烧、支气管哮喘和皮疹； 低血压：SK、rSK多见，也可能是下、后壁AMI的再灌注所致。 急诊PCI 优点： 冠脉再通率高，约90％； TIMI III级血流率高达85％； 再闭率很低； 无出血并发症； 禁忌症很少。 缺点：已不明显 虽需一定条件设备和一组专业人员； 不难普及到基层医院。 STEMI:PCI 机械开通闭塞冠脉，尽快恢复血流和心肌再灌注 技术成熟 分为四类： 直接PCI（不先溶栓）显著获益（IA） 挽救PCI（溶栓未通者）有获益（IB） 立即PCI（溶栓已通者）无获益有害 延迟PCI（溶栓后1-7天）获益（IA） 2005年 ESC PCI 指南 将PCI作为STEMI治疗的首要和最终目标 也是循证的结果 Siber S,et al. Eur Heart J 2005;26:804-847 AMI冠脉再通策略 冠脉再通: 核心 PCI: 首选，最终手段 溶栓：次选，非最终手段 溶栓＋转院PCI: 重要手段 易化PCI: 无益或有害 AMI 冠脉再通治疗疗效 急诊PCI 溶栓 支架 球囊 DES BMS (近期, 1年) DES BMS (远期？安全性？) 并发症(1) 心律失常 快速和缓慢 窦性，室上性和室性 早搏，心动过速和扑动颤动 泵衰竭 心室重塑和心力衰竭 心原性休克和循环衰竭 心脏骤停和心血管崩溃（Cardiovascular collapse） 并发症（2） 心肌缺血和再梗死 心绞痛发作 梗死延展(4Ws) 再梗死(4Ws) 机械并发症 心脏破裂，室间隔穿孔，乳头肌断裂 其他并发症 出血，血栓和栓塞 STEMI：恢复期治疗？ 传统治疗：药物保守 防治心肌缺血 保护和恢复心功能 二级预防再发心血管事件 理想治疗：药物＋冠脉血运重建治疗 防治心肌缺血 保护和恢复心功能 二级预防再发心血管事件 恢复冠脉供血功能 努力使患者“彻底康复” 梗塞恢复期（出院前）治疗 冠脉＋左室造影（应当或必须做） 血运重建治疗 PTCA＋支架植入 CABG，行室壁瘤切除 或心室减容术 稳定斑块治疗：他丁类 STEMI早期PCI最佳时机：越早越好！ 发病—PCI：＜120’ 急诊不能耽搁,尽快进导管室 发病＞3hrs 者，首选 PCI 只有在 PCI 耽搁很长时间（2-3小时）时， 才考虑行溶栓治疗 溶栓剂应选择高效者 恢复期PCI最佳时机 病情稳定（