呼吸困难诊治思维.ppt

呼吸困难诊治思维 概 述 呼吸困难 ： 是指病人主观上有空气不足或呼吸费力的感觉；客观上有呼吸频率、深度和节律的改变。可见呼吸肌参与呼吸运动，严重者呈端坐呼吸及发绀。 分 型 按病因类型分： 肺源性呼吸困难(吸气性、呼气性和混合性） 心源性呼吸困难 中毒性呼吸困难 血源性呼吸困难 神经精神性呼吸困难 肺原性呼吸困难咽、喉、气管疾病 特点（吸气性呼吸困难、吸气期哮鸣音，可伴有声嘶和三凹征） 咽后壁脓肿 喉及气管内异物（呼吸困难、窒息或刺激性咳嗽。肺不张和局灶性感染） 喉头水肿 咽、喉白喉 喉癌 支气管与肺疾病 感染性疾病 变态反应性疾病 阻塞性疾病（慢阻肺、肺纤维性变、阻塞性肺不张） 肺血管性病变（心源性、非心源性肺水肿） 肺栓塞 ARDS 胸膜、纵隔疾病 自发性气胸 大量胸腔积液（血） 纵隔肿瘤、纵隔气肿 心源性呼吸困难 充血性心力衰竭 心包积液（血） 支气管哮喘与心源性哮喘的鉴别 支气管哮喘 心源性哮喘 发病年龄 儿童或青少年 40岁以后 病史 家族史和过敏史 高血压、冠心病、风心病 哮喘发作史 一般无过敏史 发作时间 多发于深秋或冬春季 常发于夜间或劳累后 肺部体征 双肺弥漫性哮鸣音 双肺底湿罗音 心脏体征 正常 左心增大、奔马律、心脏杂音 X线检查 肺野清晰或肺气肿征 肺淤血，左心大 药物疗效 解痉药有效 吗啡、强心、扩管、利尿有效 中毒性呼吸困难 酸中毒 化学毒物中毒 药物中毒 血源性呼吸困难 贫血 大出血后 休克 神经精神与肌病性呼吸困难 CNS 重症肌无力 癔症 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 概念：是指严重的休克、感染、创伤等肺内外疾病袭击后出现的以肺毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，其特征为呼吸窘迫，进行性低氧血症，X线呈弥漫性肺泡浸润。 ARDS病因 休克 严重感染 创伤 急性重症胰腺炎 药物中毒 误吸 其他： DIC、大量输血输液、子痫、肾移植术后等 创伤、感染、休克是发生ARDS的三大病因约占70～85%。上述因素直接或间接诱发ALI，部分 病例发展为ARDS。 诊断标准 1.具有可引起ARDS的原发疾病。包括：①肺部疾病如误吸、重症肺部感染(包括流感病毒 、肺孢子虫病、肺外伤、栓塞(脂肪、羊水)和毒害气体吸入(光气、烟雾)等。②肺外疾病 如创伤败血症、各种原因的休克、体外循环、输大量库存血、急性胰腺炎、弥漫性血管内凝 血、长期高浓度氧(＞70%，即体积分数为0.7的氧)的吸入。 诊断标准 2. 呼吸系统症状，呼吸频数(＞28次/min)，或(和)呼吸窘迫。 3. 血气分析异常，低氧血症，在海平面呼吸空气时，PaO2＜8 kPa(60mmHg)；PaO2/Fi O2＜40 kPa(300mmHg)。 4 .胸部X线征象：包括肺纹理增多，边缘模糊，斑片状阴影或大片状阴影等肺间质或肺泡 性病变。 5.排除慢性肺疾病和左心衰竭。 诊断标准 美国胸科学会和欧洲危重病学会推荐ALI诊断标准为：①急性起病；②动脉血氧分压/吸入氧浓度(PaO2/FiO2）≤40kPa(300mmHg)(不论是否使用呼气末正压通气)；③X线胸片示双 肺浸润影；④肺动脉楔压(Paw)≤2.4kPa(18mmHg)，或无左房高压的临床证据。ARDS的诊断 标准除PaO2/FiO2≤26.7kPa(200mmHg)外，其余与ALI相同。 治 疗 1．限制液体：目标应是在能提供充分的全身灌注，保持酸碱平衡和肾功能前提下达到的最低水平的血管内容量。 2．肺表面活性物质的应用：肺表面活性物质替代治疗已成功的用于新生儿呼吸窘迫综合征患儿。成人患者未取得预期效果。目前正在进行含有重组表面蛋白的新制剂及改进吸入方式包括气管内滴入，支气管肺泡灌洗等的临床研究。 3 .糖皮质激素的应用。 呼吸机治疗 1．通气机导致肺损伤(VILI)及保护性肺通气： “婴儿肺”的新概念： ALI/ARDS时肺部病变分布不均，部分区域肺泡萎陷，部分区域保持正常通气，但这部分有通气功能的肺仅占全部肺的1／2～1／3，甚至1／4。 呼吸机治疗 肺泡正常时的机械通气潮气量(10～12 ml/kg体重)施加到通气容量已明显降低的ALI/ARDS患者，这部分肺泡可能承担高达相当于40～48