肾脏病常见症状诊断及辨证.pptVIP

肾脏病常见症状的诊断及辨证要点 第一节 水肿 水肿是肾脏病最常见的症状。肾性水肿的临床特点是首先发生在组织松弛部位，如眼睑或颜面的水肿，晨起明显，然后发展至足踝部、下肢，严重时波及全身。其发展较为迅速，水肿性质软而易移动，常伴有其他肾病的征象，如高血压、蛋白尿、血尿以及管形尿等。 水肿虽是肾病的主要表现，但水肿程度与肾病变的严重程度不呈正比，临床不作为判断预后的主要指标。肾性水肿的发病机制因病而异，但总体可分为肾炎性水肿和肾病性水肿。前者水肿发生机制主要由于肾小球滤过率降低，球管失衡、毛细血管液体静压增高，心力衰竭；后者水肿发生机制主要由于血浆胶体渗透压降低及有效血容量减少。 中医辨证 水肿是指由于感受外邪、饮食失调或久病劳倦使肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利而致体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。 （一）.病名分类 1．本病在《内经》中称为“水”，根据不同症状分为风水、石水、涌水。 《灵枢·水胀》篇对其症状作了详细的描述，如“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也”。 风水：水肿病的一种。多由风邪侵袭，肺失宣降，通调失司，水气不行而潴留体内所致，水肿以头面为著。 石水：水肿病的一种，由下焦阴寒水气凝聚所致，表现为少腹肿大且坚如石，腹满不喘。 涌水：水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于肾，肾气不化所致。 2．《金匮要略》对水肿称为“水气”，《金匮要略》立有“水气病脉证并治”专篇。 以表里上下为纲，分为风水、皮水、正水、石水、黄汗等五种类型。 皮水：由于脾虚湿盛．水溢皮肤，虽无表证但脉亦浮，其水气在表。 正水：水肿的一种，多由脾肾阳虚，水停于里、上迫于肺所致。症见全身水肿，腹满，喘急等。 黄汗：汗出沾衣，色如黄柏汁，由风、水、湿、热交蒸溢渗所致。 3．宋代严用和将水肿分为阴水、阳水两大类。 阴水：水肿之属虚属寒者，水肿多从下肢起，兼见肢冷神疲，小便清涩，大便溏薄，脉来沉迟，舌质淡胖等。 阳水：水肿之属实属热者，头面先肿，小便赤涩，大便秘结，腹胀满，苔腻脉数等。 《备急千金要方·水肿》中首次提出了水肿必须忌盐。并指出水肿有五不治：“一、面肿苍黑,是肝败不治；二、掌肿无纹理，是心败不治；三、腰肿无纹理，是肺损不治；四、阴肿不起者，是肾败不治；五、脐满反肿者，是脾败不治。”这些论述为水肿病的护理及预后判断提供了宝贵经验。 二、辨病辨证要点 1、辨病：水肿的形成原因很多，可以由一个主因引起，继有其他因素参与，由于因素之间相互联系，有时很难确定其中的主因。临床诊断在病史方面应询问过去有无水肿及有关心、肾、肝、内分泌等疾病的相应症状，以及水肿最先出现的部位、分布、发展情况及处理结果，本次水肿始发部位、分布、原因、接受诊治过程，还应了解平时生活习惯、营养条件、健康状况、日常用药、过敏现象及职业上接触的物质、妇女月经史及生育史。 体检因观察患者水肿的部位、属全身抑或局部，是否对称及上下肢分布情况，相应部位有无静脉曲张、局部红肿及疼痛，水肿邻近组织有无条索状或肿胀的淋巴结。实验室检查除常规项目外，血尿等生化检查，肝、肾、内分泌、消化系统功能测定，血气分析等都对明确诊断有帮助。 2、、辨证要点： （一）水肿病证首先须辨阳水、阴水。 辨证上，仍以阴阳为纲，凡感受风邪、水气、湿毒、湿热诸邪，证见表、热、实证者，多按阳水论治；饮食劳倦，房劳过度，损伤正气，证见里、虚、寒证者，多从阴水论治。但阴水、阳水并非一成不变，是可以互相转化的。如阳水久延不退，致正气日衰，水邪日盛，可转为阴水；若阴水复感外邪，水肿增剧，标证占居主要地位时，又当急则治标，从阳水论治。 （二）辨水肿之病因： 一般而言，水肿头面为主，恶风头痛者，多属风；水肿下肢为主，纳呆身重者，多属湿；水肿而伴有咽痛溲赤者，多属热；因疮痍、猩红赤斑而致水肿者，多属疮毒。 （三）辨病变之脏腑，在肺、脾、肾、心之差异。 若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺； 若水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻，病变部位多在脾； 若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾； 若水肿下肢明显，心悸怔忡，胸闷烦躁，甚则不能平卧，病变部位多在心。 第二节 蛋白尿 自1825年发现蛋白尿作为肾脏病的的标志至今，蛋白尿仍是肾脏病临床诊断的一个重要指标。健康成人的肾小球滤液中含有低分子蛋白质，其经过肾小管时90%以上被重吸收，故24小时尿蛋白定量〈150Mg。当尿中蛋白质含量增加时，可用定性及定量方法测知。目前常规尿蛋白检查有定性、定量、电泳及尿特定蛋白检查法等。 蛋白尿的发生原理主要包括：①肾小球滤过膜通透性的改变： ②组织异常蛋白存在： ③肾小管