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中药注射剂：光鲜与暗淡并存 中药注射剂是指以中药饮片或中药提取物为原料，采用现代科学技术和方法，提取、分离、精制有效物质，制成可供注入人体内，包括肌肉、穴位、静脉注射和静脉滴注使用的灭菌溶液或乳状液、混悬液，以及供临用前配成溶液的无菌粉末或浓溶液等制剂。作执产工艺的产物，生物利用度高、疗效确切、作用迅速是其优点。 但近年来，中药注射剂因频发严重不良反应，被推向舆论的风口浪尖，部分医师担心发生过敏反应及肝肾损害，极少甚至从不使用中药注射剂，加上医保控费，辅助用药管理，医院控制药占比，规范临床路径管理，安全性/有效性再评价等原因，该类药品在很多大型公立三甲医院遭到停用或限用。如何看待这些问题，本刊邀请专家从多个方面进行解读。 略谈中药注射剂的前生和今世 第一个中药注射剂应该是1939年诞生于八路军制药厂的柴胡注射液。文革期间大办中草药，各地开发了很多中药针剂和输液，市面上最多曾有1 400余种中药注射剂，淘汰至今，尚有134种在临床发挥作用。中药注射剂具有千亿元市场规模，以心脑血管、肿瘤、呼吸系统疾病用药为主，心脑血管疾病用药占比就近七成。30个品种销售额过亿，近10个超过40亿，个别品种超过80亿元。 简述中药注射剂的监管 从2006年鱼腥藻注射液、刺五加注射液、炎毒清注射液、复方蒲公英注射液、鱼金注射液等多个品种的中药注射剂因发生严重不良事件或存在严重不良反应风险被暂停销售使用至今，国家也一直在加强中药注射剂的管理，并开展了相关工作。 2015年版中国药典收录5种中药注射剂：止喘灵注射液、注射用双黄连（冻干）、清开灵注射液、灯盏细辛注射液和注射用灯盏花素。 2017版医保药品目录中，37个中药注射剂品种中的26个在二级以下医疗机构使用受限，包括双黄连注射剂、清开灵注射剂、疏血通注射剂等，有些品种还被限制病种，如益母草注射液限生育保险。 2018年4月28日到7月3日，国家药品监督管理部门五次发布关于中药注射剂修改说明书的公告，涉及参麦注射液、柴胡注射液、双黄连注射剂、丹参注射剂、清开灵注射剂、注射用益气复脉（冻干）等品种，迄今至少有13个中药注射剂品种在药品说明书上标有“新生儿、婴幼儿禁用”，有些还有“儿童、孕妇禁用”。 中药注射剂的不安全因素 1.患者自身因素 某些患者本身是用药高敏人群，无论使用西药还是中药，都容易发生药品不良反应。 2.药品自身因素 药材、饮片等原料的质量直接影响中药注射剂的质量， 药材受产地、采收加工，饮片受炮制等多种因素影响，质量不稳定，生产及贮存环节也易被细菌污染，细菌内毒素会导致热原反应（寒战、发热、畏寒、发冷、颤抖等全身性反应是典型的热原反应）。 剂型原因 中药的成药，剂型以丸散膏丹多见，中药片剂和胶囊剂也被各界广泛接受，然而，对于中药注射剂，却并非人人能接受。一方面，历史上中药主要是口服和外用给药，没有中医药理论指导直接进入血液的，注射确实不是中药的传统给药方式；另一方面，也跟注射剂的生产工艺，即下述制剂因素有关。中药口服剂型的不良反应少，几乎无死亡报告，而中药注射剂明显不同，高风险，特别是各地的致死病例导致其不被一些业内人士认可，被社会诟病。 制剂因素 一方面，口服给药，无论是何种剂型，药品进入胃肠道，消化系统作为天然的屏障，能挡住多种大分子物质，它们不能够穿过肠壁，进入不了血液，也就无法发挥作用。但是，做成注射液，如果所用提取分离工艺不能将这些原本被消化道屏蔽的无关成分、有害成分去除，却随着有效成分直接进入血液，就会产生很多不该出现的作用，特别是一些蛋白质、鞣质、核酸、树脂、多糖结合物，作为抗原、半抗原，直接引起过敏反应。溶血、脉管炎、致痛，死亡细菌细胞壁释放的类脂质内毒素所致热原反应等也是中药注射剂的常见安全性问题。另一方面，不同生产工艺会制约制剂的均一稳定：不同厂家的同一产品，其杂质及有效成分含量差异较大，有人分析了12个厂家生产的双黄连注射剂，发现绿原酸、黄芩苷、连翘苷的含量差异较大，有效物质含量差异直接影响临床疗效，杂质含量也会在不良反应方面有差异表现。 药品自身天然属性 有些药品的有效成分本身就是过敏原，如双黄连注射液中的绿原酸是致敏原，黄芩苷会引起药疹反应。 中药的成药都有国药准字Z的批准文号，那些有国药准字H批号的是化学药，也就是老百姓说的西药，例如葛根素注射液、穿琥宁注射液、天麻素注射液都不是中药注射剂，它们所引起的药品不良反应不是中药不良反应。 3.使用方面 国家药品不良反应监测数据分析显示，部分中药注射剂的不良反应主要来源于基层医疗卫生机构。基层医疗卫生机构的救治设备、设施较为有限，医护人员用药水平、救治经验和能力相对缺乏，影响抢救效果及预后，基层医疗机构的输液风险很高，这也是2017年版医保目录限制基层医疗机构使用部分中药注射液的原因。此外，临床存在中药注射剂不合理使