上消化道出装血课件.ppt

* * 是上消化道出血吗？ 出了多少血？ 出血停止了吗？ 什么原因引起的出血？ 上消化道出血诊断与鉴别诊断 诊断思路 定性--是上消化道出血? 排除消化道以外的出血因素 1. 排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询问和局部检查。 2. 排除进食引起黑便：如动物血，炭粉，含铁剂的药物或含铋剂的药物。 3. 排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。 4. 上消化道出血与下消化道出血的鉴别。 呕血与咯血鉴别 咯血 呕血 病史 肺结核、支扩、心脏病 消化性溃疡病、肝硬化 出血方式 咳出 呕出 出血前症状 常有喉痒、咳嗽、胸闷 恶心、呕吐、上腹不适或痛 血内混有物 气泡及痰 食物及胃液 颜色 鲜红 暗红或咖啡色 血液反应 碱性 酸性 黑便 无(咽下后有) 有 上消化道与下消化道出血鉴别 上消化道出血 下消化道出血 部位 屈氏韧带以上的消化器官病变引起的出血及胃空肠吻合术后的空肠病变出血 屈氏韧带以下的肠道出血 常见病因 消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂、胃癌 大肠癌、大肠息肉 病史 多有消化性溃疡、应激史、肝胆疾患病史或呕血史 多有腹部疼痛、腹部包块及排便异常病史或便血史 出血先兆 急性上腹痛或原有节律性上腹痛加剧等 中、下腹痛或里急后重等 特征性 临床表现 呕血、黑便 血便，不伴呕血 便血特点 柏油样便、黑便或大便潜血(+),无血块 暗红或鲜红色血便(大量出血时可有血块),粘液脓血便 粪便性状 稠或成形，血与粪便均匀混合 多不成形，或血液附在粪便表面，或大便后滴血 1.?出血量5～10ml→粪隐血（＋） 2. 出血量50～100ml→黑便 3. 胃内储积血量250～300ml→呕血 4. 一次出血量≤400ml→一般不引起全身症状 5. 一次出血量400ml～500ml→头昏、心慌、乏力、Bp下降 6. 短期出血量1000ml或全身有效循环血量的20%→周围循环衰竭 明显头晕、皮肤苍 白湿冷、口渴、血 压下降、尿量减少 定量—出血量估计 出血量的评估 1、血压与脉搏检测 脉搏90~100次/min、收缩压80~90mmHg时，提示出血量在全身有效循环血量的20%以内； 脉搏100~120次/min、收缩压70~80mmHg时，提示出血量约为30~40%； ? 血压降至60mmHg以下时，估计出血量大于40%。 出血量的评估 2、体位改变实验 如果患者由平卧位改为坐位时出现心率增快10次/min以上、血压下降幅度15～20mmHg、伴有头痛、出汗甚至晕厥，提示出血量较大或补液不充分，血容量已明显不足。 出血量的评估 3、休克指数 ? 休克指数=脉率/收缩压(mmHg) ? 休克指数=0.5 为无休克 ? 休克指数1.0～1.5 表示休克 ? 休克指数2.0 为严重休克 CVP Bp 原因 处理原则 血容量严重不足 充分补液 正常 血容量不足 适当补液 心功能不全或血容量相对过多 给强心药，纠正酸中毒，舒张血管 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 心功能不全或血容量不足 补液实验 出血量的评估 4、中心静脉压（CVP） CVP正常值为5～12cmH2O，CVP降低表示血容量不足；增高提示有心功能不全。 CVP与补液的关系： 治疗 卧床休息 保持呼吸道通畅 吸氧 禁食 重症监护等 一般急救措施 紧急输血体征 改变体位出现晕厥、血压下降、心率加快 血红蛋白70g/L 或血细胞比容25% 失血性休克 药物止血: 缩血管药物：血管加压素，生长抑素 扩血管药物：硝酸甘油 联合用药：血管加压素+硝酸甘油 气囊压迫止血 内镜治疗：喷洒药物，硬化剂注射，套扎 外科治疗 介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术 食管胃底静脉曲张破裂 出血的止血措施 抑制胃酸分泌药：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹 手术治疗 介入治疗：血管栓塞治疗 其他病因所致上消化道 大量出血的止血措施 食管静脉曲张内镜下套扎治疗 内镜下止血钳止血治疗 内镜下注射治疗示意图 内镜下热探头治疗示意图 如何护理呢？ 　　1．观察血压、体温、脉搏、呼吸的变化。 　　2．在大出血时，每15—30min测脉搏、血压，有条件者使用心电血压监护仪进行监测。 　　3．观察神志、末梢循环、尿量、呕血及便血的色、质、量