社区获得性肺炎的抗菌药物仔优化治疗.pptVIP

住院-伴基础疾病和附加危险因素 耐药肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 复合感染（细菌+非典型病原菌） 厌氧菌 呼吸道病毒 军团菌 结核杆菌 静脉β -内酰胺类或酶复合剂+口服或静脉新大环内酯类/多西环素，或先静脉呼吸喹诺酮类转换为口服给药 2006年《CAP诊断和治疗指南》 中华医学会呼吸病学分会修订 需入院治疗人群 初治经验性治疗的抗菌药物选择 不需收住ICU （1）静脉二代头孢菌素单用或联合静脉大环内酯类;（2）静脉喹诺酮类；（3）静脉β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉大环内酯类;(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉大环内酯类 2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》 ICU重症肺炎-无铜绿假单胞菌危险 耐药肺炎链球菌 军团菌 流感嗜血杆菌 肠道G-杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒 静脉β -内酰胺类+新大环内酯类或呼吸喹诺酮类 危险因素：支扩、糖皮质激素治疗、近1月内抗生素7天、营养不良等 推荐用药：静脉抗假单胞β -内酰胺类（头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、头孢他定、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南）+静脉抗假单胞喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星） 静脉抗假单胞β -内酰胺类+静脉氨基糖苷类+大环内酯类/非抗假单胞喹诺酮类 ICU重症肺炎-有铜绿假单胞菌危险 ATS关于最初经验性治疗（Ⅳ组A） 病原体 治疗 肺炎链球菌 军团菌 流感嗜血杆菌 肠道GNB 金葡菌 肺炎衣原体 其它 静脉β－内酰胺类 （头孢噻肟、头孢曲松） ＋ 静脉大环内酯（阿奇） 或 静脉氟喹诺酮 Ⅳ组：需要入住ICU的重症肺炎 ATS关于最初经验性治疗（Ⅳ组B） 病原体 治疗 前述所有病原体 ＋ 铜绿假单胞菌 静脉抗假单胞菌β－内酰胺类 （头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、 酶抑制剂类） ＋ 静脉抗假单胞菌喹诺酮（环丙） 或 静脉抗假单胞菌β－内酰胺类 ＋ 静脉氨基糖苷类 ＋ 大环内酯（阿奇） 2001 临床无反应的评估 病原体 病原体（细菌、分枝杆菌、 病毒、真菌）耐药； 抗生素强度不够 诊断 可能漏诊了肺膨胀不全、肺栓塞 ARDS、肺出血、 其他基础疾病及肿瘤 并发症 脓胸或肺脓肿、 艰难梭菌结肠炎、 隐性感染、 药物热 初始抗生素治疗后，患者无临床反应的可能原因 关于呼吸喹诺酮类治疗CAP争议 1999美国CDC肺炎链球菌耐药工作组主张呼吸喹诺酮类仅用于: 大环内酯类和β -内酰胺类治疗无效或过敏 高水平PRSP(MIC≥4 μg/ml)感染患者 担心耐药和交叉耐药，但近年来已有松动 CAP停用抗生素原则 感染症状/体征消除 体温 38.3 ?C WBC 10,000 / mm3 胸片显示改善或无进行性发展 无脓痰 PaO2/F1O2 250 肺炎链球菌和其他细菌性肺炎疗程7~10天；肺炎支原体和肺炎衣原体肺炎疗程10~14天；免疫健全宿主军团菌肺炎7~10天；免疫抑制宿主则应适当延长疗程 还需考虑基础疾病、细菌耐药、疾病严重程度 出院标准 经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足以下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外）：(1)体温正常超过24 h；(2)平静时心率≤100次／min；(3)平静时呼吸≤24次／min；(4)收缩压≥90 mm Hg；(5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常；(6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。 2006年《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》 CAP平均住院日和费用 ≤14天 住院费用≤8000元 重症感染的病理过程 感染 脓毒症 严重脓毒症 脓毒性休克 MODS或MOF 康复 死亡 细菌内毒素、 外毒素和由此 诱导产生的细 胞因子和炎症 介质 社区获得性下呼吸道感染主要致病菌是肺炎链球菌，占总致病菌的65%。占第二位的是流感嗜血杆菌，占总致病菌的12%，其次为非典型病原体 * * ATS 2001年的CAP指南中，将Ⅳ组（即需要入住ICU的重症肺炎）分两个亚组，A组是没有铜绿假单胞菌危险因素，B组是存在铜绿假单胞菌危险因素。指南中对存在铜绿假单胞菌危险因素的患者推荐包含马斯平的联合用药方案。 * ATS 2001年的CAP指南中，将Ⅳ组（即需要入住ICU的重症肺炎）分两个亚组，A组是没有铜绿假单胞菌危险因素，B组是存在铜绿假单胞菌危险因素。指南中对存在铜绿假单胞菌危险因素的患者推荐包含马斯平的联合用药方案。 * 社区获得性肺炎的抗菌药物优化治疗 全身性炎症反应综合征(SIRS) 机体对不同损伤产生的全身性炎症反应 损伤可以是感染的,也可是非感染性 SIRS诊断标准: 1) T38℃或36