全科医生培训——冠心病.ppt

全科医生培训 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ——诊断与处理 概 述 冠状动脉粥样硬化性心脏病：是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。 简称“冠心病（CHD）” 冠心病分五类：①无症状性心肌缺血型（隐匿型冠心病）②心绞痛型（稳定型、不稳定型）③心肌梗死型④缺血性心肌病型⑤猝死型 病因—危险因素 动脉粥样硬化的危险因素，包括：1.血脂异常：VLDL↑、LDL↑2.高血压3.糖尿病4.吸烟5.遗传因素6.体力活动减少7.年龄8.性别9.饮酒10.其他 发病机制 病理生理 冠脉粥 样硬化 冠脉管 腔狭窄 冠脉供 血储备 能力↓ 心肌供 血相对 减少 安静时 心肌供 血供氧 能满足 活动 增加 心肌需 氧量↑ 心肌供 血不足 心绞痛 无症状 性心肌 缺血型 冠心病 血栓 形成 或痉挛 心肌 供血↓ 痉挛 出血 斑块脱落 血栓形成等 心肌供 血急剧↓ 或中断 心肌缺血 性坏死 心肌梗死 长期心 肌缺血 心肌 纤维化 缺血性 心肌病 型冠心病 自律细 胞受损 猝死型 冠心病 一、稳定型心绞痛 临床表现 发作性胸痛 胸痛特点1、部位：胸骨中段2、性质：压榨、紧缩、濒死感3、持续时间：3-5分钟/次4、放射：左肩、颈、咽、颌等5、缓解：停止诱因、硝酸甘油 诱发因素1、劳累2、情绪激动3、寒冷4、饱食5、其他：如吸烟等 诊断依据 典型的发作性胸痛 心电图：ST段压低、T波倒置（阳性率50%） 心电图连续监测：即Holter 冠状动脉造影：是目前诊断冠心病最准确的方法 64排CT：三维重建，非创伤性，患者易接受 心电图检查 冠状动脉造影 稳定型心绞痛严重程度分级 一般体力活动 发作条件 （如步行或登楼） Ⅰ级： 不受限 强、快、长体力活动 Ⅱ级： 轻度受限 中等体力活动或其他诱因 Ⅲ级： 明显受限 登一层楼或较短步行 Ⅳ级： 任何活动受限 任何活动或安静时可发作 稳定型心绞痛的治疗 治疗 一般 治疗 发作时 休息 避免 各种诱因 控制 危险因素 药物 治疗 硝酸酯类： 硝酸甘油0.3-0.6mg,舌下含化 硝酸异山梨酯 5-单硝酸异山梨醇 β-受体阻滞剂： 美托洛尔25-100mg,2-3次/日 阿替洛尔12.5-50mg,1-2次/日 比索洛尔5-10mg,1次/日 钙离子拮抗剂： 硝苯地平10-20mg,3次/日 维拉帕米40-80mg,3次/日 维帕缓释片120-480mg,1次/日 介入 治疗 经皮球囊冠状动脉成形术 冠状动脉支架植入术 粥样斑块消融术 手术 治疗 冠状动脉搭桥术 1.减轻症状和发作2.预防心梗和猝死 二、不稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛—临床特点 1.诱发心绞痛的体力活动阈值突然或持久降低 2.心绞痛的频率、严重程度和持续时间增加 3.出现静息或夜间心绞痛发作 4.胸痛放射至附近或新的部位 5.发作时出现新的相关症状 6.常休息或含服硝酸甘油难以缓解 心电图有典型心肌缺血表现 冠脉造影多有明显狭窄 不稳定型心绞痛的危险分层 高危：＞20分钟静息心绞痛，ST段改变 中危：10-20分钟，有诱因，无缺血性ST段改变 低危：5-10分钟，有诱因，无缺血性ST段改变 不稳定型心绞痛的分级 Ⅰ级：严重的初发心绞痛或恶化心绞痛。无静息心绞痛 Ⅱ级：亚急性静息心绞痛（1m内发生过，48h内无） Ⅲ级：急性静息心绞痛（48h内再次发作） 不稳定型心绞痛的治疗 治疗 一般 治疗 卧床 休息 吸氧 镇静 心电 监护 药物 治疗 1.抗缺血药物： 硝酸酯类 β受体阻滞剂 钙离子拮抗剂 2.抗血小板血栓形成： 阿斯匹林 ADP受体拮抗剂 血小板糖蛋白受体阻滞剂 3.抗凝治疗： 肝素或小分子肝素 水蛭素 低右 介入 治疗 经皮球囊冠状动脉成形术 冠状动脉支架植入术 粥样斑块消融术 手术 治疗 冠状动脉搭桥术 1.即刻缓解症状2.避免心梗 三、急性心肌梗死 诱 因 约50%患者有诱发因素： 剧烈运动 情绪波动 供血供氧减少的全身性疾病 先兆症状 约50%以上患者有先兆： 数日前有乏力、胸部不适等 活动后心悸、气急、烦躁等 不稳定型心绞痛发作，并心功不全、心律失常、血压波动等 ST段一过性抬高或假性正常化 症状 胸痛：比一般心绞痛严重，持续时间长，硝酸甘油不缓解 注意：个