踝关节扭伤治疗及转归.pptVIP

踝关节扭伤的治疗与转归 杨晓红 ☆概述 踝关节扭伤是骨科门诊、急诊中最常见损伤。 其损伤占整个运动损伤的15％，而其中85％为外侧韧带损伤。 大部分都不能得到正确的治疗。 50%出现慢性踝关节不稳。 15%进展为踝关节骨性关节炎。 ☆致病因素 任何年龄均可 以青壮年居多 行走不平道路 上下楼梯跌倒 过高的高跟鞋 ☆踝关节解剖 内侧韧带：三角韧带（胫跟韧带、胫周韧带、胫距前韧带、胫距后韧带） 外侧韧带：距腓前韧带、距腓后韧带、跟腓韧带。 ☆踝关节的稳定性 内侧韧带：坚韧、与踝关节囊连接紧密；限制关节过度背曲和防止关节外翻。 外侧韧带：较薄弱，限制过度跖曲和防止关节内翻。 距骨滑车前宽后窄，踝关节背屈时，较宽的滑车前部进入关节凹，关节较稳定；关节跖屈较窄滑车后部进入关节凹，且可作轻微侧翻运动此时关节不稳定，易发生扭伤。 ☆发病机制 小腿外旋合并后足旋后。 接触地面瞬间，踝关节跖屈及内翻容易导致外踝扭伤。(Wright,etal.2000) ☆踝关节扭伤 急性期： 扭伤史 肿胀 青紫瘀血 疼痛、压痛 前后方向不稳定 美国医学会（AMA）标准分类法 ： 根据韧带有无撕裂、关节稳定性分为3型 Ⅰ型：ATFL挫伤、关节相对稳定 Ⅱ型：ATFL撕裂CFL挫伤、不同程度关节不稳定 Ⅲ型：ATFL、CFL一根或多根完全撕裂、关节不稳定 ☆踝关节扭伤（急性）—分类 踝关节外侧是最容易扭伤的部位，根据轻重，分类为1-3度。 分类 疼痛 肿胀程度 表现 康复时间 1度： 轻度 轻度疼痛 轻度肿胀 跛行但可负重 1周左右 2度： 中度 剧烈疼痛 部分人有明显肿胀 可负重 3周左右 3度： 重度 剧烈疼痛 明显肿胀 基本无法负重 3-12周 ☆踝关节扭伤（急性）—分类 ☆踝关节急性扭伤 ATFL几乎总是受伤 CFL受伤发生于50%-75%踝关节扭伤(Ferran,etal.2006) PTFL损伤率低于10% ☆慢性踝关节不稳 踝关节不稳定，容易出现习惯性踝部损伤。 肌力不足，运动能力下降 踝关节活动区域降低 疼痛和肿胀。部分病人可感到踝关节僵硬。 ☆相关因素 既往踝关节扭伤史 与先前扭伤的严重程度及扭伤次数无关 未经正规治疗的既往踝扭伤 全身关节过度松弛综合征 ☆相关因素（与解剖有关） 后足内翻 踝关节背伸受限 —跟腱挛缩 —踝关节前方骨赘撞击 跗骨联合 距下关节不稳定 腓骨肌腱病变 ☆检查 延迟评估（伤后4-5天） —血肿 —疼痛局限 —前抽屉试验以及距骨倾斜试验 延迟评估优于伤后48小时内评估 ATFL附近没有压痛点—排除急性撕裂(VanDijk,etal.2006) ☆检查外踝关节不稳定——前抽屉试验 距骨相对胫骨向前移位 座位或仰卧位 用一手稳定住小腿远端，另一手对足跟施加向前的力量。 ☆检查外踝关节不稳定——改良前抽屉试验 仰卧位,膝关节深度屈曲，踝关节呈马蹄状 检查者用一只手将足固定，另一手施加力量于小腿远端的前面，使胫骨向后移动，距骨相对胫骨前移。 ☆检查外踝关节不稳定——距骨倾斜试验 坐位，踝关节跖屈10°~20° 检查者一手于内踝近端稳定小腿远端内侧面，另一手缓缓向后足施加内翻力。 ☆检查下胫腓联合损伤——外旋试验 不伴骨折的下胫腓联合损伤临床少见，容易漏诊，需仔细检查 由Boytim等提出,患者取坐位,膝关节屈曲90°,踝关节取中立位,被动外旋足踝部,下胫腓联合或骨间膜处疼痛为阳性。 ☆检查下胫腓联合损伤——挤压试验 间接挤压试验：由Hopkinson等提出,查体时挤压小腿中部,下胫腓联合处疼痛为阳性 直接挤压试验：将腓骨下 胫腓处向胫骨挤压，下胫 腓韧带处疼痛为阳性。 ☆检查下胫腓联合损伤——腓骨位移试验 腓骨位移试验:前后推动腓骨远端时活动度较健侧增大，并引起下胫腓联合处疼痛为阳性。 ☆影像学检查 前后位、侧位片、踝穴位片 外旋外展应力试验片 负重位片 小腿全长片（除外腓骨高位骨折）Maisonneuve骨折 MRI ☆影像学检查——前后位X线检查 下胫腓重叠 10mm 异常 – 提示下胫腓联合损伤 下胫腓间隙 5mm 异常 – 提示下胫腓联合损伤 距骨倾斜 2mm 考虑异常 确诊困难时可与健侧比较。 ☆影像学检查——踝穴位X线检查 踝穴位（Ankle Mortise View）摄片时，踝关节投照时胫骨远端不动，足跟至脚尖内旋15°，中心线以踝关节上1cm为射线中心，此时踝关节显露的解剖是外踝与内踝，并不与胫骨重叠。 ☆影像学检查——应力位X线检查 外翻应力位 应力像：对于评估内踝及下胫腓联合扭伤是否稳定有帮助。 可以证实慢性外踝不稳