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术 后 脑 功 能 障 碍 贵阳医学院附属医院ICU 付江泉 第一节 手术后精神和情感改变 一、病因 1.手术部位及手术创伤：常见于与情感关联较密切的部位. 2.麻醉药物:术前用药;吸入麻醉药;静脉麻醉药. 病因 3.术中知晓:术中浅麻醉状态+肌松药物时，患者可回忆术中的片段，如听到手术室噪音，懂得医务人员的交谈而自己却不能活动和开口呼声。 4.体外循环术中空气栓塞: 病因 5.术前合并精神及情感障碍 6.PTSD(精神创伤性应激障碍）指患者在意识清醒的情况下经历了残酷战争，严重创伤，恐怖后出现的一系列心理与精神障碍。 病因 7.老年患者术后精神情感的改变：术后谵妄 8.其他：年龄；水电解质和酸碱紊乱；术中长时间低氧、低血压等。 二、临 床 表 现  （一）分裂样行为改变 1、发生时间：麻醉苏醒即刻或清醒后24～48小时期间。 2、临床表现为：抑郁、噩梦。 3、持续时间：数日或数周。 二、临 床 表 现 （二）麻醉后兴奋 1、发生时间：常发生麻醉苏醒时。 2、临床特征：烦躁、定向力障碍、哭喊、呻吟或无理性言语 二、临 床 表 现 （三）心理改变 1、发生时间：麻醉清醒后一段时间。 2、临床症状：痴呆症、神经官能症、精神病行为。 3、脑综合征：通常将感觉（包括定向力）障碍、记忆、判断和智力障碍、幻觉以及情感波动等症状统称为脑综合征。 二、临 床 表 现 (四)特异性改变： PTSD(精神创伤性应激障碍）：经历反复创伤过程；正常的情感反应麻木消失；高度的警觉状态。 老年患者术后谵妄：主要表现为急性认知能力下降，意识障碍，注意力缺损，知觉异常。急性发作变化快。 三、预防和处理 （一）重视术前防视：心理准备。 （二）合理进行术前用药：阿片类，抗胆碱类。 三、预防和处理 （三）对症处理：严重躁动等兴奋反应可适量使用阿片类镇痛药如芬太尼等。 （四）其他：改善睡眠。 第二节 麻醉手术后意识恢复障碍  第二节 麻醉手术后意识恢复障碍 原因一:麻醉药物的残余效应 1.麻醉药物的残余效应：是麻醉手术后苏醒延迟最常见原因。 2. 中枢神经系统（CNS）敏感性增加。 3.蛋白结合减少。 4.麻醉药物排泄延迟:脂溶性药物，心排量 ，通气量 。 5.肝代谢功能降低:高龄、婴幼儿、营养不良、低温以及同时应用多种需肝微粒体酶解毒的药物。 原因二：代谢性脑病 1、肝脏疾病：严重肝脏疾病 2、肾脏疾病：肾功能衰竭和氮质血症 ,尿毒症 3 、内分泌和神经系统疾病 :严重肾上腺皮质功能不全者；慢性舞蹈病者 4、呼吸衰竭：高碳酸血症 5、脑脊液（CSF）酸中毒：当CSF的PH≤7.25时，病人可出现意识障碍，包括精神错乱、谵妄或昏迷 原因二：代谢性脑病 6、低血糖。 7、高渗综合征。该综合征病人约半数无糖尿病史，但是大多数病人并发严重疾病。此时，应激造成血糖急剧升高，高血糖引起的渗透性利尿作用可加重原已存在的脱水，从而造成高渗状态。如果治疗中给予高张液体(如静脉高营养或甘露醇)、腹进、血透、体外循环、低温、大剂量糖皮质激素治疗，以及静脉补充大量葡萄糖液等情况时，均可发生高渗综合征 原因二：代谢性脑病 8 、电解质紊乱 ：稀释性低钠血症 ，血清钠浓度升高最大速率不得2mmo/L／h ; 高钙血症和高镁血症 。 9、低温和高温： 10、神经毒性药物： 原因三：神经损害 1.脑缺血：血压显著降低，超越了脑血流自身调节的能力(低限为50mmHg)又未能及时得到改善 ；颈A受压 2.脑出血： 3.脑栓塞：空气，颗粒性物质 4.缺氧： 临床诊断与治疗 临床诊断与治疗 1.通常应从最常见的原因着手。 2.在PACU病人未能及时苏醒，应先评价通气和氧合状况，代谢紊乱，血流动力学，内环境，肝肾功。 3. 在判别意识恢复障碍是代谢性障碍引起的还是脑血管意外所致时，宜注意代谢性脑病同样可以有局部的神经学体征。 临床诊断与治疗 4.高渗综合征的诊断与处理：补液，降糖，纠酸，纠电解质，抗凝。 5.应用特异性拮抗剂：纳洛酮，毒扁豆碱。 * 表现为两个方面 精神和情感改变 术后意识 恢复障碍 苏醒延迟 神经损害 第一节 麻醉手术后精神和情感改变 病因 临床表现 预防和处理 手术部位 麻醉药物 术中知晓 体外空气栓塞 术前合并 PTSD 分裂样行为改变 麻醉后兴奋 心理改变 重视术前随访 合理进行术前用药 对症处理 其它 手术后意识 恢复障碍的原因 临床诊断与治疗 麻醉药物 的残余效应 代谢性脑病 神经损害 *