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乌梅丸应用的常态思考 南山医院 黎德育 伤寒论 338．伤寒脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁，无暂安时者，此为脏厥，非蛔厥也。蛔厥者，其人当吐蛔。今病者静，而复时烦者，此为脏寒。蛔上入其膈，故烦，须臾复止；得食而呕，又烦者，蛔闻食臭出，其人常自吐蛔。蛔厥者，乌梅丸主之。又主久利。 病因----蛔 体质----脏寒 病机----寒热错杂 蛔厥----厥、静、烦、吐 伤寒论 乌梅（三百枚） 细辛（六两） 干姜（十两） 黄连（十六两） 当归（四两） 附子（炮，去皮，六两） 蜀椒（出汗，四两） 桂枝（去皮，六两） 人参（六两） 黄柏（六两） 上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。 方证 教科书：乌梅丸证是寒热错杂症的经典代表。其由三部分组成： 上热—肝火上扰心—黄连、黄柏 中虚—脾胃虚弱—人参、桂枝 下寒—肝肾虚寒—附子、细辛、干姜、蜀椒。 乌梅——敛肝抑火 当归——养血滋肝 合配专治寒热错杂症，以虚寒为主，以肝为本脏。 方证 《圆运动的古中医学》认为：乌梅丸为肝脏阴寒之方。 李士懋：肝阳虚 肖相如：肝热胃寒。 刘英锋：寒热错杂，夹风内扰 厥阴病 厥阴病 56条（326-381） 厥 ----34条 下利----27条 消化道症状----41条 厥 厥的理解 337．凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。 四逆 腹厥 五逆 腹厥 腹厥特点 1：忌凉食 2：忌腹部受凉 症状：胃痛、腹痛、肠呜、下利、痛经 病例：张**，男，53岁。 久利 久利的理解 一、久 1。久病 2。久治：温、清、肝、脾、肾 久治不验，治从厥阴 二、利 已利、诱利 便烂、便溏、虚秘 结合腹厥与四逆 用 如何用？ 任应秋：“我的老师刘有余，善用乌梅丸。----归纳其治有三：一是呕吐；二是手足厥冷；三是下利。” 李士懋认为乌梅丸应用把握两点：一是脉弦不任重按或弦而无力，肝脉弦，无力乃阳气不足；二是出现肝病的症状，两胁胀痛。 用 如何用？ 有学者认为乌梅丸证有三个抓手： 1、四肢冷。 2、寒热错杂症状。 3、后半夜症状（肝主时辰） 流程 应用流程 摸 ----手，脉 问----利，凉食，腹----下寒 找----上热症状： 对立 一摸二问找糊涂， 寒热错杂熔一炉。 病例一 姓名：李** 性别：女 年龄：70 门诊号：001116358*** 初诊 2011年7月16日 主诉：反复腹痛腹泻十年。 现病史：缘患者近十年来大便烂，腹隐痛，大便3~4次/日，便前腹痛加重，无粘液脓血，去年当地医院查肠镜示直肠水肿，憩息状。 刻诊：大便烂，4次/日，脐周冷痛，伴尿失禁，怕风，四肢欠温，大便无粘液脓血。舌质淡红苔薄白，脉沉弦。体型适中，肤白。 病例一 方药：乌梅丸 附子（先煎）5、细辛5、肉桂（后下）5、桂枝10、黄连10、黄柏10、当归10、党参20、花椒5、干姜10、乌梅20. * 3 二诊 2011年7月20日 本人外出开会，周医生接诊，记录大便干，1次/日，舌质淡红苔白黄，方用四逆散+平胃散加减。 * 4 病例一 三诊 2011年7月26日 患者诉服用一诊方第一服时，症状无改变，中药有酸辣味道，一剂服后，大便已转实，一日一次。脐周冷痛亦明显缓解。二诊方药后服用腹痛加重。大便转软，1~2次/日，明回四川，求处方带回续服。 刻诊：腹微痛，大便1次/日，怕风。舌质淡红苔薄黄，脉弦细。 方药：乌梅丸+赤芍 病例二 刘** 女 47岁 医保：6023823*** 初诊：2011.12.19 主诉：反复腹痛腹泻二十余年，加重一月。 现病史：缘患者近二十年来反复出现腹痛腹泻，以烂便为主，呈发作性，每隔3~5天发作，发作时以腹部痉挛痉痛多见，其规律为初起腹胀明显，接见大便烂，便后腹胀减，但腹部拘紧痉痛明显，伴脐周灼热，渐渐缓解，近月来发作频繁，发作因腹痛明显曾多次急诊肌注度冷丁而缓解。 刻诊：脐周隐痛，胸胁胀痛，大便烂，日2~3次，便后腹痛加重并伴脐周灼热，口淡，胃纳可，小便调，眠可。月经调，四肢欠温不明显。舌质淡苔黄，寸关脉细弦滑无底，尺沉。 检查：面色暗黄，腹软，右下腹轻压痛， 肠鸣稍亢，右肾区轻叩痛。 既往史：2001年曾行双肾下垂内固定术。数年前曾行结肠息肉电镜切除术。 病例二 方药：乌梅丸 桂枝10 肉桂皮5 细辛5 乌梅30 黄连10 黄柏15 当归10 党参15 花椒5干姜10 附子10