门脉高压主肯要并发症治疗.pptVIP

体外白蛋白透析 3项研究29例患者 多数Cr下降 血液动力学和脑病改善 1、3个月的生存率分别为41%或4% Jalan R, J Hepatol 2003;38:24-31 Ⅰ型HRS治疗 9 MARS 1、考虑肝移植，合适患者优先移植 2、开始用血管收缩剂＋白蛋白治疗 3、对于不伴严重肝衰竭而血管收缩药无效者考虑 TIPS 4、伴肺水肿、严重低钾血症或药物治疗无效的代谢性酸中毒，考虑肾脏替代治疗 5、注意肝硬化继发严重全身炎症反应综合征（sepsis，脓毒血症）常发生肾上腺功能不全 Tsai M H, Hepatology 2006,43:673-681 Ⅰ型HRS治疗建议 评估：生存率及腹水控制 1、TIPS（可逆转Ⅱ型HRS，有助控制腹水，改善生存率） （1）9例Ⅱ型，1月后8例Cr明显下降 ，腹水控制； 4例死亡（2例1月，12、14月各1例），余5例生存较长 Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:1363-1368 （2）17例Ⅱ型，1年生存70% Bronzing K A, Gut2000;47:288-295 涂层支架出现需重新评价TIPS处理顽固性腹水和Ⅱ型HRS 2、缩血管药和白蛋白 特利+Alb 21/39 HRS逆转，另一项11例停止治疗后均复发，尚无生存率资料，似较Ⅰ型差 有人认为应限于Ⅰ型HRS患者 Alessandria C, J Hepatol 2007,47:499-505 Ⅱ型HRS治疗 1、多有机会肝移植，合适的患者优先移植 2、TIPS可以用来改善顽固性腹水，但尚无TIPS改善存活率的充分证据 3、无明确的数据支持使用血管收缩剂，可 试用 4、反复腹腔穿刺和静脉输注白蛋白控制顽固性腹水 Ⅱ型HRS治疗建议 1、发生SBP时尽早给Alb ，1.5g/kg, 48h后1g/kg Sort P,N Engl J Med,1999,341:403-409 2、对SBP和Ⅰ型HRS高危因素，用口服 氟哌酸预防 HRS预防 1 氟哌酸 安慰剂 n=35 n=33 1年SBP发生率 7% 61% Ⅰ型HRS发生率 28% 41% 3月生存率 94% 62% 1年生存率 60% 48% Fernandez J, gastroenterology,2007,133:818-824 3、TNFα抑制剂 （己酮可可碱,pentoxyfilline 400mg 3次/d） 急性重型酒精性肝炎 HRS预防 2 服药 对照 HRS发生率 8% 35% 住院死亡率 20% 46% Akriviadis, gastroenterology,2000,119:1673-1648 * A：严重的血管收缩、动脉灌注不良 B：完整的血管系统 （4）癌性腹水离心浓缩回输 癌性腹水发展快，症状重，放液后复原快，由于血浆蛋白丢失和有效循环量降低，患者会迅速衰竭。 排放腹水4~6L，用大容量离心机2500rpm/min离心15min，癌细胞等细胞成分沉淀，分离出上清液浓缩后由静脉回输。 排放后即行腹腔化疗，不少患者腹水得到完全控制。 顽固性腹水处理 7 ★ （5）经颈静脉肝内门体分流（TIPSS） 远期疗效不佳 术后三月支架堵塞发生率很高 一项随机试验报告指出，死亡率高于药物治疗组。 美国国立卫生研究院的协作会议列为“不确定”疗法，但可作为等待肝移植的过渡方法。 2004年美国肝病学会建议进入肝移植登记的顽固性腹水患者可应用（Ⅰ） 顽固性腹水处理 8 腹腔流体静力压大于中心静脉压3cmH2O，瓣膜开启，腹水流入上腔静脉 美国肝病学会成人肝硬化腹水诊疗指南(2009版)： 不适合行腹穿、肝移植或TIPS的难治性腹水患者可由有经验的外科医师进行腹腔静脉分流术。（Ⅱb，A） （6）腹