小儿慢性咳嗽新认识.pptVIP

儿童慢性咳嗽诊治新认识 呼吸免疫科 陈艳萍 概述 咳嗽是一种重要的防御机制，在正常人也可发生，能清除气道的分泌物和异物，阻止呼吸道感染的扩散。但咳嗽也是呼吸系统疾病常见的临床症状，是最常见的疾病主诉。在呼吸科门诊约有30%的患者由于原因不明的慢性咳嗽而就诊。久治不愈的咳嗽影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外的经济负担。因此咳嗽的诊治，尤其是慢性咳嗽的诊治越来越受到高度重视。 概述 2005年中华医学会呼吸病学分会制定了我国成人咳嗽的诊断与治疗指南。2007年12月中华医学会儿科学分会呼吸学组制定了我国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南 。发表在《中华儿科杂志》第46卷第2期。 定义 咳嗽症状持续4周称为慢性咳嗽。 特异性性咳嗽：咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。如肺炎、支气管扩张、先天性心脏病等； 非特异性咳嗽：指咳嗽为主要或唯一表现，胸部X线未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。 咳嗽反射的生理和病理 咳嗽反射的生理：咳嗽反射是一种神经反射过程，主要涉及四个环节。 咳嗽反射的生理和病理 受体:即咳嗽感受器，分布在气管分支附近黏膜。咳嗽受体感觉神经纤维位于咽喉至终末支气管的纤毛细胞之间，它主要集中与喉、气管隆突、大支气管分叉及支气管等处。呼吸性细支气管和肺泡无咳嗽受体。上呼吸道的鼻、副鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、心包、膈肌等处均有咳嗽受体。咳嗽受体对机械性、化学刺激均较敏感，接触、压迫、炎症、灰尘、化学气体等都能引起咳嗽发射。 咳嗽反射的生理和病理 传入神经：受体受到刺激后的兴奋冲动沿三叉神 经、舌咽神经、迷走神经等传入纤维，经延髓的孤束核传至咳嗽中枢。 传出神经：由咳嗽中枢发出的信号冲动经传出神经（迷走、膈、脊髓运动神经等）传至效应器官（喉、肋间、腹、膈肌等）引发咳嗽。如迷走神经传出纤维支配的气管平滑肌，喉返神经支配的声带及肠神经支配的膈机等肌群，产生一系列的收缩运动。 咳嗽的机制 咳嗽反射的生理意义 咳嗽动作是人体呼吸道很重要的保护性行为。呼吸道为开放器官，通过三种方式将气道（包括终末支气管以上）的异物和分泌物驱逐于体外。即纤毛上皮细胞的清除功能、细支气管的蠕动和咳嗽反射。当咳嗽无力时（如昏迷、神经肌肉疾病等）气道分泌物不能借咳嗽而排除，则可引发肺不张等。 辅助检查 胸部X摄片 对所有慢性咳嗽患者进行X线检查，对作出初步的鉴别诊断有帮助，若胸片无异常，首先应考虑上气道咳嗽综合征、哮喘或咳嗽变异性哮喘、胃食道返流、嗜酸粒细胞性支气管炎。 胸部CT有助于发现纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变，高分辨CT则有助于非典型支气管扩张、肺间质性疾病等诊断。 辅助检查 CT鼻窦片:显示鼻黏膜增厚4mm或窦腔内有气液平或模糊不透明是鼻窦炎的特征性改变。鼻窦部CT、MRI检查是不可或缺的诊断手段之一，但不宜列为常规检查，可视病情由医生决定实施。结果的解释在儿童尤其1岁以下小儿亦需慎重，因为小儿鼻窦发育不完善(上颌窦、筛窦出生时已存在但很小，额窦、蝶窦5～6岁才出现)、结构不清楚，单凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊断。 辅助检查 肺功能: 5岁以上儿童应该常规做肺通气功能检查，必要时可做支气管激发试验或支气管扩张试验辅助哮喘的诊断。 辅助检查 支气管镜 对于怀疑气道发育畸形、异物（包括气道内生异物、痰栓）等引起的慢性咳嗽以及需要进行防污染的病原微生物检查时可行支气管镜检查。 辅助检查 诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养 可以明确或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒细胞增高则是诊断EB等过敏性炎症的主要指标。 辅助检查 其他:PPD皮试 血清总IgE ECP及特异性IgE 皮肤点刺试验 食道碘油或钡剂造影； 食道下端24小时pH值测定。 诊断性治疗 通过针对常见病因或评估可能的病理生理机制进行特异性治疗，来判断慢性咳嗽的病因。如当疑为咳嗽变异性哮喘可用支气管扩张剂（β2受体激动剂）进行诊断性治疗，若夜咳或晨咳明显好转，则通过治疗基本可明确诊断。 不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因 婴儿期（1周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常，胃食管返流，其他先天性异常等 不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因 幼儿期（1-周岁） 呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管返流，肺结核等 不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因 学龄前期（3-周岁） 同婴幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等 学龄期（6周岁至青春期前） 上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等 年龄为儿科慢性咳嗽诊断的重要线索 慢性咳嗽常见疾病的鉴别和