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五莲特校重度残学生送教上门服务档案
五莲特校重度残疾学生
送教上门服务档案
学生姓名:
障碍类别:
所在班级:
建档时间:
五莲特校送教上门重度残疾学生基本情况调查表
学 生 基 本 信 息
姓 名
性别
民族
照片
身份证号码
出生年月
家庭住址
出生时
父母年龄
父亲
母亲
母亲怀孕第几胎
障碍类别
及等级
是否办理残疾证
伴随障碍
(或病症)
□ 自闭症 □ 唐氏综合症 □ 多动症 □ 癫痫 □ 脑瘫
□ 狂躁等精神疾病 □ 其它( )(本项可多选)
障碍发生原因
□ 先天发育不良 □ 产程意外导致,说明( )
□ 突发意外事件,说明( )
在家养护时间
□ 一年 □ 三年 □ 五年 □ 十年及以上
接受教育状况
□ 没有 □ 有,教育机构名称( )
学习总时间( )
接受专业康复
□ 没有 □ 有,康复机构名称( )
康复总时间( )
家 庭 基 本 情 况
监护人情况
与儿童的关系
姓名
年龄
文化程度
工作单位
身体状况
居住情况
联系方式
父母情况
□ 同住 □ 分居 □ 离婚 □ 其它,说明:( )
父母血缘关系
□ 无血缘关系 □ 远亲 □ 近亲
主要照顾者
□ 父亲 □ 母亲 □ (外)祖父 □ (外)祖母 □ 其它
家庭经济情况
□ 富裕 □ 小康 □ 普通 □ 贫寒
居住环境
□ 住宅区 □ 商业区 □ 工业区 □ 混合区 □ 自建房
管教方式
□ 权威式 □ 民主式 □ 放任式 □ 溺爱 □ 其它
家庭病史
家庭成员是否有其它特殊个案: □ 无 □ 有
说明:( )
家长对孩子
的期望
五莲特校重度残疾学生送教上门个别化服务计划
学生
现状
分析
主要生理情况(肢体、器官、感觉统合等)
言语特点(包括发音、听理解能力、口语表达能力、情感表达等)
认知特点(包括感知、注意、记忆、思维等)
学期个别化教育与服务目标
第一学期
第二学期
学年送教上门工作行事历
月 份
内 容 安 排
五莲特校重度残疾学生送教上门服务教师队伍情况
学校送教上门服务工作领导小组
本生送教上门服务工作实施小组
组长:柴春亮
副组长:丁炜英
组员:校委会成员
组长:
组员:
姓 名
性 别
年 龄
负责送教服务项目
五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练记录表
日 期
送教老师
送教目标
送教准备
服务过程
项目领域
内容安排
送教学生表现及目标达成情况
项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见
签名:
五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练记录表
日 期
送教老师
送教目标
送教准备
服务过程
项目领域
内容安排
送教学生表现及目标达成情况
项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见
签名:
五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练记录表
日 期
送教老师
送教目标
送教准备
服务过程
项目领域
内容安排
送教学生表现及目标达成情况
项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见
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五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练记录表
日 期
送教老师
送教目标
送教准备
服务过程
项目领域
内容安排
送教学生表现及目标达成情况
项目1
项目2
项目3
项目4
项目5
给家庭教育训练的作业与建议
家长意见
签名:
五莲特校重度残疾学生送教上门服务训练学年发展评价
学科项目
发 展 情 况
生活自理
语言表达
动作操作
认知水平
情感反应
兴趣爱好
教 师 寄 语
五
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