脑脓肿诊断及治疗.pptVIP

脑脓肿的诊断与治疗（Intracerebral abscess） 神经外科 李子强 概念 脑脓肿（Intracerebral abscess)是指化脓性细菌感染引起的化脓性脑炎、慢性肉芽肿及脑脓肿包膜形成，少部分也可是真菌及原虫侵入脑组织而致脑脓肿。脑脓肿在任何年龄均可发病，以青壮年最常见 感染途径： ①直接来自邻近的感染病灶，由中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎、颅内静脉窦炎以及颅骨骨髓炎等感染病灶的炎症直接波及。特点：多位于感染原发病灶的邻近部位。约占脑脓肿2/3。 感染途径： ②血行感染：肺部的各种化脓性炎症、胸膜炎、细菌性胸内膜炎、膈下脓肿、胆道感染、盆腔炎、牙周感染以及皮肤的痈、疖 等经血行而播散的。特点：此类脓肿常位于大脑中动脉分布区的脑白质或脑白质与皮层的交界处，且常为多发性脑脓肿。 感染途径： ③开放性颅脑损伤，化脓性细菌直接从外部侵入脑部。特别是当开放性颅脑损伤有异物或碎骨片存留在脑内，或由于清创不及时、不彻底时可在数周内形成脓肿。少数可在数月、数年后才引起脓肿，临床上称之为晚发性脓肿。脓肿多位于伤道或异物所在处。 感染途径： ④病因不明确者称之为隐源性脑脓肿，指在临床上无法确定其来源的。原因：原发病灶不明显或短期内自愈而被忽略或原发病灶深隐而未被发现。 ⑤洁净神经外科手术后发病率为1/10000。 致病菌 链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌等，也可为混合性感染。 （1）急性脑炎阶段：病变部位炎性细胞侵润，脑组织局部发生软化坏死，继而出现多数小的液化区，附近的脑组织有水肿表现。 （2）化脓阶段：局部液化区扩大互相融合形成脓腔，开始有少量脓液，邻近脑组织严重水肿和胶质细胞增生。 （3）包膜形成阶段：一般在感染后7~14天初步形成，而完全形成需要4~8周。脓肿外周的肉芽组织同血管周围结締组织、神经胶质细胞增生逐步形成脓肿包膜。 脓肿可单发、多发或多房性。形态大小不一，多为圆形或椭圆形，也有葡萄状或不规则形，小的仅米粒大，称粟粒性脑脓肿，大的可占据1/3以上颅腔 临床表现： ①急性感染症状，发热、头痛、呕吐、WBC升高 ②脓肿形成期即开始有颅内压增高症状，头痛、视乳头水肿 ③脑局灶性症状，与部位有关，如偏盲、失语等 辅助检查 辅助检查 脑CT\MRI 是目前诊断脑脓肿的主要方法，适用于各种部位的脑脓肿;已成为诊断脑脓肿的首选和重要方法。 辅助检查 钻孔穿刺 具有诊断和治疗的双重意义，适用于采取上述各检查方法后还不能确诊的病例，而又怀疑脑脓肿者。 脑脓肿的CT表现 一、早期脑炎期 CT 平扫为片状不规则低密度区，边缘模糊，占位效应明显 脑脓肿的CT表现 二、晚期脑炎期 CT 平扫为低密度区中有一略高密度环影 脑脓肿的CT表现 三、早期包膜期 CT 平扫见低密度灶中间有一完整的略高密度环 脑脓肿的CT表现 四、晚期包膜期 CT和MRI表现与早期包膜期相相邻层面出现小结节性强化灶具有特征性，其病理基础是由于脓肿内压力过高使脓肿壁薄弱区破溃而形成“子脓肿”而脓肿中心坏死区内压力一般较低，DWI呈高信号，强化同早期。 脑脓肿的MRI表现 一、早期脑炎期 MRI T1像上中心稍低信号，边缘不清，周围为低信号水肿带，中线结构向对侧移位，脑室可见受压，T2像上中心为稍高信号，并与周围高信号水肿带融为一体，周围脑组织灰质和白质正常对比度消失，DWI呈等或低信号。增强时多为不连续环状强化，延迟时环壁逐渐增厚，中心低密度逐渐缩小，并可出现结节状强化，有的邻近有脑回状强化 脑脓肿的MRI表现 脑脓肿的MRI表现 三、早期包膜期 MRI T1像上中心为略高于脑脊液的低信号区，其外为等信号或略高信号环状影，周围为低信号水肿带，T2像上高信号坏死灶周围有一低信号暗带，壁薄，光滑不连续， DWI呈高信号。增强扫描可见完整的强化环，延迟扫描病灶中心不强化 脑脓肿的MRI表现 四、晚期包膜期 CT和MRI表现与早期包膜期相相邻层面出现小结节性强化灶具有特征性，其病理基础是由于脓肿内压力过高使脓肿壁薄弱区破溃而形成“子脓肿”而脓肿中心坏死区内压力一般较低，DWI呈高信号，强化同早期。 脑脓肿的弥散加权成像（DWI） DWI像呈高信号。因为脓腔内细菌、坏死组织、炎性细胞等高粘物质使水分子的弥散速度减慢所致。 DWI也可见于其他肿瘤或肿瘤样病变，如胶母，因瘤内出血、细胞密集而信号增高，但脑脓肿的高信号是显著的。DWI也可见于其他肿瘤或肿瘤样病变，如胶母，因瘤内出血、细胞密集而信号增高，但脑脓肿的高信号是显著的。 脑转移瘤坏死囊变 CT对脑脓肿的敏感度为95~99%，特殊病例难以鉴别转移瘤或血管病变。 MRI的优点：①比CT更敏感。②描述脑液化坏死更精确。③更