肛门直肠解优剖生理.docVIP

第一章 肛门直肠解剖生理 一、肛门直肠解剖 直肠　直肠位于盆腔后部，长约12～15厘米，上于第三骶椎平面接乙状结肠，向下穿盆膈延续为肛管。直肠在矢状面上有两个弯曲，上部的弯曲与骶骨的曲度一致，称为骶曲；下部绕尾骨尖形成凸向前的会阴曲。在冠状面上，从上到下依次凸向右、左、右，但直肠的上下两端处于正中平面上。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。直肠腔内还有上、中、下三个由粘膜和环形平滑肌形成的横的半月形皱襞，称直肠横襞或直肠瓣，直肠横襞的位置分别与冠状面上的三个侧曲相对。上直肠横襞位于乙状结肠与直肠交界附近的左侧壁，距肛门约13cm；中直肠横襞最大且恒定，居直肠右前壁，相当于腹膜返折线的高度，距肛门约11cm，此横襞具有定位意义；下直肠横襞多位于左侧壁，距肛门8cm。在进行肠腔内器械检查时，也要注意这些横襞，以免伤及直肠下部因括约肌收缩，粘膜成纵皱襞，叫直肠柱也叫肛柱，长1～2厘米，约10个，相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱襞，叫做肛瓣，肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做肛隐窝，深约3～5毫米，底部有肛腺开口。肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆起，称为肛乳头。肛柱下端及肛瓣的边缘连成锯齿状的环状线，称为齿线，成为直肠与肛管的分界线。 齿线的临床意义　齿线是直肠和肛管的分界线，线的上、下表层组织、神经、血管，淋巴液回流等都截然不同。为局部的病理变化，症状、诊断、治疗提供了鉴别和处理的科学依据。①表层不同引起癌变不同，线上为直肠癌，多为腺癌。线下为肛管癌，多为鳞状细胞癌，手术时前者应探查肝有无转移，后者查腹股沟淋巴结转移否；②齿线是粘膜皮肤的分界线，手术时应认真保护这一关系，若手术破坏，交界线下移，粘膜可翻出肛门外，分泌物污染衣裤，给患者造成痛苦；③神经分布不同，对疼痛反应不同，齿线上内痔冷冻、结扎，注射治疗都不会疼痛，齿线下肛裂，感染，血栓外痔等，均可剧烈疼痛；④排便中作用，当粪便下行达齿线时，产生便意感。一旦遭到破坏，将影响排便感，容易使粪便积滞于直肠内。 肛管 肛管起于齿状线，下止肛门缘，长2～3厘米，由肛门内外括约肌和肛提肌围绕。肛管上续直肠，向后下绕尾骨尖与直肠成80～90°角，前壁比后壁较长。肛管为皮肤所覆盖，齿线下方1.5cm为一环形隆起，称肛梳或痔环，其下缘有一条呈灰白色的环状线，叫白线，位置相当于肛门内括约肌的下端，触诊有一浅沟。 肛直肠角 是指直肠下段与肛管轴线形成的夹角，由耻骨直肠肌向前牵拉而成。肛直肠角静息时90°~105°，排便时120°~180°。腹内压增高时，肛直肠角变得更小，因而增强了耻骨直肠肌收缩时产生的机械性瓣膜作用。排便时，该肌松弛，角度变钝，从而直肠肛管呈漏斗状，以利粪便排出。若该肌薄弱可导致会阴下降综合征。在盆底下降和某些特发性肛门失禁的病人中，静息和排便时肛直肠角均明显变钝，在盆底痉挛和耻骨直肠肌肥厚等便秘病人中，排便时其角度无变化，甚至变小。 　 神经　直肠属植物神经系统，交感神经来自胸11到腰2脊髓神经，副交感神经来自第2～4骶神经前根。这些神经与分布于盆内器官的神经在盆腔后侧壁混合组成下腹下丛，继续向内下行至直肠外侧形成盆丛。下腹下丛分布到直肠上部，盆丛分支到直肠下部。肛管和肛门周围的交感神经纤维来自骶神经节和尾神经节，分布于皮内的腺体和血管；副交感神经来自直肠肌层之间的肠肌丛，分布于皮内汗腺、皮脂腺和肛门外括约肌。交感神经抑制直肠蠕动，并使肛门内括约肌收缩，副交感神经增加直肠蠕动，促进分泌和内括约肌松弛。齿线以上直肠粘膜一般无痛感，肛管和肛周皮肤则感觉敏锐，炎症或手术后刺激可引起剧痛。 血管　直肠和肛管的血供来自直肠上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉。①直肠上动脉是直肠供血中最主要的一支，来自肠系膜下动脉，行于乙状结肠系膜根内，经骶骨岬左前方下降至第三骶椎高度，分为左、右两支，由直肠后面绕至两侧下行至直肠壶腹部分成数支，于粘膜下层形成毛细血管丛，供应齿状线以上的肠壁，并有许多小支与直肠下动脉和肛门动脉吻合。②直肠下动脉来自两侧髂内动脉，沿直肠侧韧带，向内向前至直肠下段前壁，在粘膜下层与直肠上动脉、骶中动脉和肛管动脉吻合。③骶中动脉是腹主动脉的直接小分支，沿骶骨而下，供应直肠后壁。④肛管动脉来自阴部内动脉，途经坐骨直肠窝分为数支，供应肛提肌、肛管和括约肌，并与直肠上、下动脉相吻合。 直肠和肛管的静脉与同名动脉伴行,主要来自两组静脉丛,即黏膜下静脉丛和外膜下静脉丛。黏膜下静脉丛位于整个直肠的黏膜下层,呈横行环状排列,其旁支穿经直肠肌层,在外膜下形成大量的斜行静脉,即外膜下静脉丛。齿线以上肛管的黏膜下丛又名内痔丛,位于肛柱内呈囊状膨大,各膨大之间以横支相连。齿线以下的静脉丛又称外痔丛。位于直肠肌层表面和肛门皮下,由肛管壁内静脉、肛周静脉、直肠壁外静脉